Báo cáo ca lâm sàng nhân một trường hợp hiếm gặp
Vi khuẩn PantoeAgglomerans, một mầm bệnh thực vật gây bệnh cho người, gây hoại tử da, cơ nhanh và mạnh, như một dạng “vi khuẩn ăn thịt người”
- Đặt vấn đề:
Trên thế giới, báo chí cũng từng đưa tin không ít trường hợp “vi khuẩn ăn thịt người” gây hoại tử da mô dưới dạng ở người nhanh và rộng. Gần đây tại Mỹ cũng ghi nhận nhiều bệnh nhân nhập viện do vi khuẩn nói trên, dẫn đến đoạn bỏ chân, tay, thậm chí tử vong. Trong 2 năm (2010 – 2011), Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương cũng đã ghi nhận hơn 10 trường hợp bị “vi khuẩn ăn thịt người” nhập viện và chỉ 3 ca được cứu sống, 7 ca còn lại đều tử vong. Vi khuẩn được mệnh danh “Vi khuẩn ăn thịt người” hay “Vi khuẩn ăn mô” là cách gọi thông thường khác (non-medical) của loại vi khuẩn Aeromonas Hydrophila có khả năng sinh ra nội độc tố, gây tán huyết và gây độc tế bào, gây hoại tử nhanh chóng da và cân cơ. Tuy nhiên, 1 trường hợp bệnh nhân được ghi nhận tại BV Phong – Da liễu Trung ương Quy Hòa, vi khuẩn ăn mô, hoại tử da và cân cơ lan rộng nhanh khủng khiếp, nhưng không phải loại vi khuẩn trên. Vi khuẩn Pantoea Agglomerans (P. Agglomerans) gây bệnh ở người là không phổ biến. Theo hầu hết các báo cáo, P. Agglomerans là tác nhân gây bệnh trên thực vật. Các nhiễm trùng trên người được ghi nhận do P. Agglomerans được báo cáo thông thường là viêm khớp nhiễm trùng, viêm phổi, dị ứng… đồng thời được xem là tác nhân gây bệnh nghề nghiệp, nhiễm trùng cơ hội trên bệnh nhân suy giảm miễn dịch. Tuy nhiên, một trường hợp lâm sàng gây bệnh phát hiện trên người do P. Agglomerans gây hoại tử mô mềm, da, cân cơ đặc biệt diễn tiến quá nhanh và mạnh được ghi nhận tại Bệnh viện Phong – Da liễu Trung ương Quy Hòa.
- Trường hợp lâm sàng:
Chúng tôi báo cáo 1 trường hợp như sau:
Bệnh nhân nam, 86 tuổi, có tiền sử bị bệnh lao phổi đã điều trị ổn định cách đây 5 năm. Đặc điểm cư trú: bệnh nhân ở vùng quê có vườn rừng. Trước đó 3 tuần, bệnh nhân đi làm vườn bị gai cây trong vườn đâm quẹt vùng lưng nơi vết loét hình thành. Khởi phát bệnh nhân có triệu chứng mệt mỏi, ho ít, kiểu viêm phế quản, ho tăng dần, ổ loét hình thành, có sưng và đau nhẹ vùng lưng nơi bị gai cây đâm, được khám ở tuyến dưới và chuyển viện trực tiếp vào bệnh viện Da liễu Trung ương Quy Hòa.
Bệnh nhân nhập viện ngày 7/12/2015 vào Khoa Da tổng hợp với thể trạng suy nhược, mệt mỏi, da tái, sốt nhẹ 380C, dấu hiệu hô hấp mờ nhạt, ho ít, không khó thở, đi lại, ăn uống được. Chẩn đoán ban đầu tại Khoa Da tổng hợp: “Hồng ban cố định nhiễm sắc vùng lưng” với đặc điểm tổn thương là một ổ loét hoại tử đen nhỏ khoảng 2cm, xung quanh là tổn thương đỏ da hình tròn. Bệnh nhân không có tiền sử dùng thuốc gì trước đó, X-quang tim phổi cho thấy tình trạng viêm phổi kẻ, xơ cũ đỉnh phổi do lao cũ. Các test chẩn đoán xác định bệnh lao âm tính. Đường máu ở giới hạn bình thường. Đặc biệt, vết loét tiến triển nhanh, hoại tử lan rộng sau từng ngày. Điều trị tại khoa Da tổng hợp theo hướng chẩn đoán trên, bệnh nhân không cải thiện, vết loét hoại tử lan rộng quá nhanh, được hội chẩn và chuyển đến khoa ICU, kết quả cấy máu không thấy vi khuẩn, dường như là do đã dùng kháng sinh mạnh tĩnh mạch trước đó. Xét nghiệm vi sinh, cấy mủ ổ loét 3 lần đều có kết quả là loại vi khuẩn như trên. Giải phẫu bệnh kết quả mô hoại tử viêm nhiễm. Bệnh tiến triển nặng dần theo hướng nhiễm trùng nhiễm độc, tổn thương loét hoại tử mô càng lan rộng khủng khiếp nhanh chóng xâm nhập cả bình diện rộng và sâu đến xương sườn và cả cột sống, mặc dù đã được điều trị ngoại khoa và hồi sức tích cực
Điều trị: Tại khoa ICU, sau nhập viện ngày thứ 4, bệnh nhân được hội chẩn Nội- Ngoại khoa và Da liễu với chẩn đoán TD Nhiễm trùng huyết/ Hoại tử sâu rộng vùng lưng diến tiến nhanh/ BN Suy kiệt, viêm phổi bội nhiễm.
Tổn thương ngày 8/12/2015 và Tổn thương ngày 9/12/2015
Bệnh nhân được phẫu thuật sớm: Cắt lọc mô hoại tử, làm sạch vết thương. Tổn thương lại tiến triến hoại tử quá nhanh, nên tiến hành phẫu thuật 3 lần, cắt lọc lại sau từng ngày (cách ngày). Phối hợp hồi sức tích cực, kháng sinh mạnh 4 loại, dịch truyền, điện giải, đạm, sinh tố…
Mô tả tổ chức hoại tử đại thể: Mô hoại tử săn chắc, không mủn rữa như mô hoại tử vi trùng khác, thối vừa phải, không chảy máu, mô tái xám, viêm tắc mạch lan nhanh, ăn nhanh hoại tử da cân các cơ, đến màng xương hoại tử tấn công nhanh chưa từng thấy đến hết mô thịt, lộ xương sườn, xương cột sống và thâm nhập vào màng phổi và phổi bên dưới; xung quang tổn thương viền đen, ngoài cùng viền đỏ và viền đỏ lại thành hoại tử đen đến chỉ sau một ngày.
Bệnh diễn tiến nhanh, hoại tử rộng sâu đến cột sống, màng phổi, không thể cắt lọc sâu hơn nữa, gần như không thể kiểm soát tốc độ hoại tử dù đã cố gắng cắt lọc sớm, bệnh diễn tiến xấu dần, nhiễm trùng nhiễm độc, người nhà xin về.
Tổn thương hoại tử 11/12/2015 và Tổn thương hoại tử 14/12/2015
Tường trình PT cắt lọc 14/12 và Tổn thương hoại tử 16/12/2015
- Đặc điểm vi khuẩn theo y văn:
Pantoea Agglomerans là một vi khuẩn kỵ khí, Gram âm, hình que, thuộc họ Enterobacteriaceae, được phát hiện phần nhiều tại các nhà máy chế biến nguyên liệu thực vật, phổ biến trong ngũ cốc và hạt bụi. Vi khuẩn này cũng có nhiều tại các nhà máy nông nghiệp; trong các sản phẩm thực vật và động vật; trong cơ thể động vật chân đốt; trong nước, đất, bụi và không khí và có thể tìm thấy trong phân người và động vật. Pantoe Aagglomerans tạo ra độc tố sinh học rất mạnh gây thối rữa, hoại tử trái cây và lá thực vật. Erwinia milletiae và Enterobacter Agglomerans là từ đồng nghĩa cho Agglomerans Pantoea
Mức độ của P.Agglomerans là khá cao trong không khí, nơi có các cơ sở chế biến dược và nguyên liệu thực vật và mức thấp hơn ở các trang trại chăn nuôi. Nội độc tố tồn tại dưới hình thức các hạt nano hình cầu, kích thước 10-50. Theo Limulus, có mối quan hệ rất quan trọng đã được tìm thấy (R = 0,804, P = 0,000927) giữa mức độ của P. Agglomerans tồn tại trong không khí của các cơ sở nông nghiệp nhiều hơn vùng khác. P. Agglomerans có thể gây nhiễm trùng cơ hội ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch, có thể gây nhiễm trùng bệnh viện. Các đường truyền là tiếp xúc trực tiếp hoặc gián tiếp với người hoặc đồ vật bị nhiễm, thông thường qua vết thương da hoạc bị cây gai đâm. Nội độc tố P. Agglomerans được xác định như một tác nhân có hại trong môi trường lao động nông nghiệp, gây viêm phổi, gây dị ứng, hen suyễn và là một tác nhân tiềm ẩn gây bệnh viêm da dị ứng ở người và các rối loạn dị ứng phổi ở gia súc. Kết quả của những thí nghiệm này là phù hợp với các nghiên cứu lâm sàng.
- Bàn luận:
4.1. Theo nhiều báo cáo đã được xuất bản, Pantoea Agglomerans là tác nhân gây bệnh chủ yếu trên thực vật:
Như gây thối rữa trái cây, giải phóng cellulase và amylase gây hoại tử đen đậu Hà Lan, cácloại trái cây và bề mặt lá táo và lê. Pantoea Agglomerans phát hiện đầu tiên, phân lập được từ những đốm hoại tử trong lá của loại hạt đậu bãi biển (Lathyrus maritimus ) vùng biển Newfoundland, Canada.
Hiện nay, vai trò sinh vật này vẫn còn mơ hồ, vừa có hại nhiều hơn có lợi: Một mặt nó gây rối loạn ở những người tiếp xúc với hít phải bụi hữu cơ và các bệnh của cây trồng, bởi tác động có hại của chất gây dị ứng protein và nội độc tố được sản xuất bởi vi khuẩn này. Khi bị gai cây đâm có vết thương, vi khuẩn có cơ hội sẽ tăng trưởng và về mặt nguyên tắc, nó có thể gây hoại tử mô, phần mềm trên người do các nội độc tố như gây thối trái cây thực vật nhưng y văn thế giới chưa ghi nhân trường hợp nào gây hoại tử mô nhanh và kinh khủng như trường hợp nêu trên.
Nhiều thí nghiệm thế kỷ XX trên động vật và những người tình nguyện đã chứng minh nội độc tố của P. Agglomerans và vi khuẩn Gram âm khác (trong bụi bông) là tác nhân gây bệnh ở thực vật và cả trên người.
Ngược lại, nó cũng tạo ra một số có hiệu ứng có lợi, ức chế sự phát triển của mầm bệnh thực vật khác và xuất hiện như một phân sinh học, thúc đẩy tăng trưởng thực vật. Nghiên cứu siêu cấu trúc của lá bị nhiễm cho thấy vi khuẩn trong khoảng gian bào của các mô hoại tử và được xác định là một loại vi khuẩn ưu thế trên cây bông được trồng khắp nơi trên thế giới, vốn được xem như là một phụ sinh, hiếm khi là tác nhân gây bệnh.
4.2. Gây bệnh trên người đã được báo cáo:
Vi khuẩn này được coi như là một vi khuẩn cơ hội khi có sẵn vết thương, khi suy giảm miễn dịch và gây bệnh phổi nghề nghiệp. Mackel (2009) báo cáo sáu trường hợp nhiễm khuẩn huyết bệnh viện do P. Agglomerans có liên quan với việc sử dụng các dây truyền tĩnh mạch bị ô nhiễm. Bennet (1995) đã báo cáo nhiễm khuẩn huyết tương tự. De Champs (2000) từ Pháp ghi nhận P. Agglomerans trong hai trường hợp viêm khớp sau bị chấn thương do gai và mảnh gỗ đâm, kháng Amikacin. Milanowski (2003) nhận thấy nhiều ca nhiễm trùng đường hô hấp và dị ứng da do P. Agglomerans. De Baere (2004), P. Agglomerans còn là nguyên nhân gây nhiễm trùng ở trẻ em hơn là người lớn gây nhiễm khuẩn huyết. Chẩn đoán viêm xương, hoặc nhiễm trùng khớp ở trẻ em thường bị trì hoãn do bác sĩ ít nghĩ đến vi khuẩn này trên lâm sàng.
Do đó, phải nghĩ đến tác nhân P. Agglomerans trên đứa trẻ nếu có viêm tủy xương mãn tính, không cải thiện với điều trị thông thường và nên nghi ngờ gây bệnh trong trường hợp chấn thương, vết thương có vấy bẩn bởi đất nạm hoặc thảm thực vật mà trơ với điều trị kháng sinh thông thường.
- Agglomeranscòn được coi là tác nhân chủ yếu của bệnh phổi nghề nghiệp bởi tác động nhiều hiệu ứng tương tự khi hít bởi bụi bông. Vi khuẩn từ không khí theo bụi bông vào phổi, hoạt hóa đại thực bào phế nang, tiết ra chất trung gian (prostaglandin, yếu tố tiểu cầu kích hoạt, interleukin-1, yếu tố hoại tử) là nguyên nhân gây tích tụ tiểu cầu trong mao mạch, bắt đầu tình trạng viêm cấp và mãn tính dẫn đến tổn thương tế bào nội mô, thoát mạch và các chất lỏng vào khoang kẻ. Những thay đổi này gây co thắt phế quản, suy giảm chức năng phổi, giảm thể tích thở cưỡng bức một giây (FEV1) hoặc khả năng khuếch tán, tăng triệu chứng chủ quan như sốt, kích ứng đường thở và tức ngực… gây rối loạn hô hấp và bệnh phổi nói chung.
4.3. Trường hợp lâm sàng trên, có lẽ là trường hợp đầu tiên theo y văn cho thấy tốc độ và mức độ gây hoại tử khủng khiếp do Pantoea Agglomearns:
Là sinh vật duy nhất được tìm thấy liên tục trong cả 3 lần phân lập, phải được xem xét và nghi ngờ ở bệnh nhân có chấn thương gai cây và hoại tử mô. Y văn đã ghi nhận, Pantoea Agglomerans đã được xác định trong mô hoại tử ở vài bệnh nhân nhiễm trùng do cây đâm nhưng toàn bộ ở mức độ không nặng. Theo Wagner, Matsaniotis (1994), các bệnh nhân hoại tử mô mềm đã có kết quả tốt qua 3 lần cắt lọc làm sạch và được điều trị bằng amoxicillin-clavulanate tĩnh mạch trong ba tuần. Maria Carla Liberto (2002) cho thấy rằng sự tăng trưởng mạnh của vi khuẩn gây hoại tử vết thương ở bệnh nhân đái đường sau khi chấn thương do cây gai cây đâm đã được báo cáo. Hầu hết tác giả nhấn mạnh đặc điểm triệu chứng không điển hình của nhiễm trùng mô mềm, như không mủ, mô dai chắc, nang dịch trong cơ, triến triến chậm, mức độ thường không nặng, và luôn điều trị kháng sinh là cần thiết. Trường hợp lâm sàng trên, ngoài vi khuẩn P. Agglomerans, còn đồng thời có cả nhóm vi khuẩn ruột Enterococcus sp, sẽ làm tình trạng nhiễm khuẩn nặng lên. Có lẽ tiền sử lao phổi cũ, thể trạng suy nhược, già yếu cũng góp phần tiên lượng bệnh và vết thương hoại tử nhanh chóng.
Chúng tôi muốn cảnh báo rằng: Vi khuẩn Pantoea Agglomerans, một mầm bệnh trên thực vật lại phát hiện gây bệnh trầm trọng, gây hoại tử da và cân cơ nhanh chóng trên người là điều hiếm gặp mà chúng tôi chưa thấy báo cáo y văn nào trường hợp đặc biệt thế này, dù cũng đã điều trị kháng sinh và hồi sức tích cực nhưng không thể kiểm soát tốc độ tiến triển của bệnh.
Thông báo ca lâm sàng này để rút kinh nghiệm và xem xét khả năng gây bệnh của vi khuẩn này, không thể được đánh giá thấp và để có thái độ tiếp cận chẩn đoán và điều trị tốt hơn. Hy vọng chúng tôi sẽ tiếp tục nghiên cứu rõ hơn, đánh giá tốt hơn về chủng vi khuẩn này. Trường hợp bệnh trên đang cảnh báo có 1 tác nhân gây nhiễm trùng huyết và đe dọa tử vong không thể xem thường, một tác nhân gây bệnh từ họ Enterobacteriaceae. Chúng tôi nhấn mạnh rằng trên thực hành lâm sàng, các chấn thương do cây gai đâm có hoại tử hay viêm khớp nên nghĩ đến P.agglomeran để có thái độ giải quyết tích cực trong chẩn đoán và điều trị.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
- Alvarez, F. E., K. J. Rogge, J. Tarrand, and B. Lichtiger.1995. Bacterial contamination of cellular blood components. A retrospective review at a large cancer center.Ann. Clin. Lab. Sci. 25:283-290.
- Andersson, A. M., N. Weiss, F. Rainey, and M. S. Salkinoja-Salonen. 1999. Dust-borne bacteria in animal sheds, schools and children’s day care centres. J. Appl. Microbiol.86:622-634.
- Bennett, S. N., M. M. McNeil, L. A. Bland, M. J. Arduino, M. E. Villarino, D. M. Perrotta, D. R. Burwen, S. F. Welbel, D. A. Pegues, and L. Stroud. 1995. Postoperative infections traced to contamination of an intravenous anesthetic, propofol. N. Engl. J. Med.333:147-154.
- Cicchetti, R., M. Iacobini, F. Midulla, P. Papoff, M. Mancuso, and C. Moretti. 2006.Pantoea agglomerans sepsis after rotavirus gastroenteritis. Pediatr. Infect. Dis. J. 25:280-281.
- Clinical and Laboratory Standards Institute. 2000-2006. Performance standards for antimicrobial disk susceptibility testing, 10th to 16th informational supplements. Clinical and Laboratory Standards Institute, Wayne, PA.
- De Champs, C., S. Le Seaux, J. J. Dubost, S. Boisgard, B. Sauvezie, and J. Sirot.2000. Isolation of Pantoea agglomeransin two cases of septic monoarthritis after plant thorn and wood sliver injuries. J. Clin. Microbiol. 38:460-461
- Flatauer, F. E., and M. A. Khan.1978. Septic arthritis caused by Enterobacter agglomerans. Arch. Intern. Med. 138:788.
- Habsah, H., M. Zeehaida, H. Van Rostenberghe, R. Noraida, W. I. Wan Pauzi, I. Fatimah, A. R. Rosliza, N. Y. Nik Sharimah, and H. Maimunah. 2005. An outbreak ofPantoea spp. in a neonatal intensive care unit secondary to contaminated parenteral nutrition. J. Hosp. Infect. 61:213-218.
- Kratz, A., D. Greenberg, Y. Barki, E. Cohen, and M. Lifshitz. 2003. Pantoea agglomerans as a cause of septic arthritis after palm tree thorn injury; case report and literature review. Arch. Dis. Child. 88:542-544.
- Lau, K. K., B. H. Ault, and D. P. Jones. 2005. Polymicrobial peritonitis includingPantoea agglomerans from teething on a catheter. South. Med. J. 98:580-581.
- Matsaniotis, N. S., V. P. Syriopoulou, M. C. Theodoridou, K. G. Tzanetou, and G. I. Mostrou. 1984. Enterobacter sepsis in infants and children due to contaminated intravenous fluids. Infect. Control 5:471-477.
- Monier, J.-M., and S. E. Lindow. 2005. Aggregates of resident bacteria facilitate survival of immigrant bacteria on leaf surfaces. Microb. Ecol. 49:343-352.
- Stone, N. D., C. M. O’Hara, P. P. Williams, J. E. McGowan, Jr., and F. C. Tenover.2007. Comparison of disk diffusion, VITEK 2, and broth microdilution antimicrobial susceptibility test results for unusual species of Enterobacteriaceae. J. Clin. Microbiol.45:340-346.
- Ulloa-Gutierrez, R., T. Moya, and M. L. Avila-Aguero. 2004. Pantoea agglomeransand thorn-associated suppurative arthritis. Pediatr. Infect. Dis. J. 23:690.
- Vincent, K., and R. M. Szabo. 1988. Enterobacter agglomerans osteomyelitis of the hand from a rose thorn. A case report. Orthopedics 11:465-467.
Trần Như Bửu Hoa, Nguyễn Kế Lạc, Đồng Trọng Tấn