Báo cáo trường hợp: Sốc nhiễm trùng kèm viêm da, cân cơ hoại tử do nhiễm Vibrio vulnificus qua vết thương ở da

Nguyễn Thành Thanh Thiên
Nguyễn Thị Thời Loan

1. Giới thiệu

Vibrio vulnificus là một loại trực khuẩn gram âm, di động, ưa mặn được tìm thấy ở khắp mọi nơi, chủ yếu ở vùng nước mặn và nước lợ ven biển. V. Vulnificus gây ra 1 trong 3 hội chứng riêng biệt: viêm dạ dày-ruột, nhiễm trùng huyết tiên phát và nhiễm trùng vết thương với tỉ lệ tử vong cao. Bệnh thường xẩy ra ở những người mắc bệnh gan mãn tính, suy giảm miễn dịch, hoặc các bệnh gây thừa sắt trong cơ thể. Khi nghi ngờ nhiễm V. Vulnificus dựa trên tiền sử, dịch tễ, diễn biến lâm sàng, vi khuẩn học, kháng sinh thích hợp cần dùng càng sớm càng tốt và can thiệp ngoại khoa khi có chỉ định.

2. Báo cáo trường hợp

Bệnh nhân nam 57 tuổi, là dân đánh cá ở vùng biển Hoài Nhơn, Bình Định. Trong lúc đánh cá, bệnh nhân va phải cạnh sắc của thúng đánh cá biển làm chảy máu mặt trước cẳng chân trái. 2 ngày sau, bệnh nhân xuất hiện vùng hoại tử màu đen ở vùng vết thương kèm 1 vài bọng nước màu nâu đen kích thước 4x5cm phân bố quanh vùng vết thương cẳng chân trái. Bệnh nhân có sốt, nhưng không đau bụng, không tiêu chảy. Bệnh nhân đến với bệnh viện Phong –  Da Liễu Trung Ương Quy Hòa trong tình trạng tỉnh, mệt nhiều, đau đầu, chóng mặt, kèm thương tổn lan rộng cẳng chân trái gồm: bọng nước xuất huyết, sưng đau cẳng chân, mảng bầm máu kèm thương tổn hoại tử lan rộng đến gót chân.

DHST: HA: 70/40 mmHg; T: 40 độ C. Nhịp thở: 28 lần/phút, Mạch: 110 lần/phút.

Các kết quả xét nghiệm khi nhập viện:

WBC: 23640/mm³; NEU: 92.5%, LYM: 3.3%. Hb: 12.1g/dL; RBC: 3.42×10¹²/L; HCT: 37.1%; MCV: 108.5fL; MCH: 35.4pg; PLT: 134×10⁹/L.

SGOT: 88 U/L; SGPT:  57 U/L; GGT: 161 U/L; Ure máu: 8.4 mmol/l; Creatinin máu: 206 micromol/l; Albumin máu: 27.3 g/L; Na+: 127 mmol/l; K+: 3.4 mmo/l; Cl-: 91 mmol/l; Fe huyết thanh: 16.8 mcromol/l; CRP định tính: dương tính; Pro-calcitonin: 31.14 ng/ml. HBsAg (+), Anti-HBs (-); Anti HCV (-); Elisa AFP (-).

Bệnh nhân được cho cấy máu và cấy dịch tại bọng nước và mô hoại tử để làm kháng sinh đồ trước khi dùng kháng sinh. Trước đó, bệnh nhân chưa dùng bất kì loại kháng sinh nào.

Đánh giá bệnh nhân đủ tiêu chuẩn với hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS): T = 40 độ C; Nhịp tim: 110 l/p; Nhịp thở: 28 l/p; WBC: 23640/mm³.

Bệnh nhân có tiền sử nghiện rượu với khoảng 250ml rượu/ ngày, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) không điều trị.

Đánh giá qSOFA ≥ 2; SOFA > 2. Bệnh nhân được chẩn đoán: Sốc nhiễm trùng tiêu điểm da nghi ngờ do V. vulnificus dựa vào đặc điểm về dịch tễ, tiền căn, diễn tiến của bệnh và được chỉ định điều trị tại ICU, kháng sinh được sử dụng cho bệnh nhân ngay gồm: Levofloxacin, metronidazole, vancomycin.

Bệnh nhân cũng được bù dịch bằng NaCl 0,9% để đảm bảo CVP ≥ 12 mmHg, và dùng Levonor (Noradrenalin) và Dobutamin để đảm bảo HA tâm thu > 90 mmHg và HA trung bình > 65 mmHg.

Sau 24 giờ điều trị, bệnh nhân thoát sốc, dừng thuốc vận mạch, HA luôn giữ ổn định: 100/60 mmHg. Bệnh nhân tiếp tục được bồi phụ nước và điện giải và theo dõi tình trạng huyết động.

Sau khi cấy dịch làm kháng sinh đồ, thương tổn da được chọc hút, rửa bằng nước muối sinh lý và chấm castellani ở vùng nhiễm trùng và được thay băng hằng ngày.

Qua 3 ngày điều trị, thương tổn khô, mảng hoại tử không lan rộng, không xuất hiện bọng nước mới.

Kết quả xét nghiệm:  WBC: 16690/mm³ ; NEU: 95.6%; RBC: 2.95×10¹²/L; HCT: 31.9%; PLT: 83×10⁹/L

SGOT: 63 U/L; SGPT: 67 U/L; GGT: 167 U/L

Kết quả nuôi cấy dịch tại mô tổn thương dương tính với V. vulnificus và nhạy cảm với nhiều kháng sinh gồm: cephalosphorin thế hệ 3 (ceftazidime, cefotaxime, ceftriaxone); Carbapenem (Meropenem, Imipenem); Aminoglycosides (gentamycin, amikacin);  Fluoroquinolones (Levofloxacin, Ciprofloxacin). Nhóm tetracycline chưa được ghi nhận trong bảng kháng sinh đồ. Bệnh nhân được ngừng Vancomycin để chuyển sang dùng Ceftazidim 4g/ngày theo kết quả kháng sinh đồ.

Sau 6 ngày điều trị, thương tổn bầm máu lặn dần, thương tổn hoại tử khô, không xuất hiện bọng nước mới hay thương tổn thứ phát. Tuy nhiên, đến ngày thứ 7, bệnh nhân đột ngột xuất hiện bọng nước mới, có những mảng hoại tử xung quanh vết thương. Nhận thấy bệnh nhân xuất hiện biến chứng viêm da cơ hoại tử do vibrio (vibrio necrotising fasciitis). Khoa lâm sàng quyết định hội chẩn với khoa Ngoại Tổng Hợp đi đến thống nhất cắt lọc mảng hoại tử và bọng nước, đồng thời cấy lại kháng sinh đồ. Kết quả kháng sinh đồ sau 3 ngày: haemophilus haemolyticus nhạy với doxycycline và vancomycin. Không còn thấy vibrio vulnificus. Sau 7 ngày điều trị, thương tổn xẹp, không xuất hiện mảng hoại tử và bọng nước mới.

Kết qủa xét nghiệm:

WBC: 12800/mm³ ; NEU: 72.6%; RBC: 3.49×10¹²/L; HCT: 36%; PLT: 208×10⁹/L;

SGOT: 33 U/L; SGPT: 20.9 U/L; Na⁺: 135 mmol/l; K⁺: 4.2 mmol/l; Cl^–: 101.6 mmol/l

Bệnh nhân được chỉ định xuất viện, quản lý ngoại trú bằng levofloxacin 0.5g x 02 viên/ngày và metronidazole 0.25g x 04 viên/ ngày, tái khám sau một tuần.

3. Dịch tễ

• Vibrio vulnificus là loài sống tự do, có mặt trong tự nhiên, phân bố chủ yếu ở môi trường nước mặn và nước lợ ven biển ở khắp thế giới. Nó thích hợp ở môi trường nhiệt đới và cận nhiệt đới.
• Nhiệt độ ưa thích để Vibrio vulnificus phát triển là > 18 độ C, độ mặn ưa thích từ 15 đến 25 phần nghìn.
• Vibrio vulnificus được hấp thụ bởi các loại động vật ăn bằng hình thức lọc như: hàu, trai, sò, ngao… và nồng độ vi khuẩn trong ruột của chúng có thể đạt 1,0×10^3 – 1,0×10^6 vi khuẩn/ 1 gam hàu khi nhiệt độ nước ấm. Vi khuẩn cũng có mặt trong ruột các loại cá ở ven biển và vùng cửa sông.
• Vibrio vulnificus có 3 biotype:

+ Biotype 1: Phổ biến nhất, chủ yếu gây bệnh ở người, tỉ lệ tử vong > 50% ở những người nhiễm trùng qua vết thương, và > 75% ở những người nhiễm trùng huyết.
+ Biotype 2: Được ghi nhận gây bệnh ở lươn (ell), nhưng cũng được ghi nhận là có thể gây bệnh ở người
+ Biotype 3: Được cho là sự lai tạo bộ gen của biotype 1 và biotype 2 và được ghi nhận gây bệnh ở người tại vùng nước ngọt của Israel.

• Đường lây truyền của bệnh: qua việc ăn thực phẩm chứa vi khuẩn (ví dụ như hàu sống) và phơi nhiễm với vi khuẩn qua vết thương da, niêm mạc (ví dụ như những người hay tiếp xúc với vùng nước mặn hay nước lợ ven biển).
• Bệnh thường hay xuất hiện ở những người: có bệnh lý gan mạn tính, nghiện rượu, suy giảm miễn dịch, mắc các bệnh lý gây thừa sắt trong cơ thể (vd thalassemia).
• Bệnh thường xuất hiện ở độ tuổi trung niên: có thể độ tuổi này thường xuất hiện các bệnh mạn tính, xơ gan, nghiện rượu….
• Bệnh xuất hiện ở nam nhiều hơn ở nữ: có thể do nam giới thường phơi nhiễm với vi khuẩn do quá trình lao động nhiều hơn nữ giới. Cũng như thói quen uống rượu và mắc một số bệnh mãn tính cao hơn nữ giới. Mặt khác, một số nghiên cứu ở chuột chỉ ra vai trò của estrogen trong việc giảm độc lực của vi khuẩn.
• Vi khuẩn phát triển nhanh chóng khi độ bão hòa transferrin > 70%. Một số bệnh gan mạn tính thường liên quan đến rối loạn chuyển hóa sắt. Điều đó giải thích phần nào cơ chế bệnh sinh của bệnh.

4. Sinh bệnh học

Các yếu tố ảnh hưởng đến độc lực của vi khuẩn:

+ Kháng acid

Sự khởi phát nhanh chóng của các triệu chứng (ít nhất là 7 giờ sau khi ăn hàu sống) và sự tiến triển của nhiễm trùng cho thấy V. vulnificus có thể nhanh chóng né tránh phản ứng miễn dịch của những cá thể bị nhiễm bệnh.

Một phương pháp phổ biến được vi khuẩn gram âm sử dụng để trung hòa các môi trường có độ pH thấp là thông qua sự phân hủy các axit amin để tạo ra các amin và CO₂, và V. vulnificus dường như sử dụng một hệ thống tương tự khi nó gặp môi trường acid.

+ Phản ứng miễn dịch của vật chủ.

Khi V. vulnificus đi qua đường tiêu hóa và xâm nhập vào máu, một trong những yếu tố miễn dịch bẩm sinh chính mà vi khuẩn này gặp phải là bổ thể. Ẩm bào bởi bổ thể và sau đó là thực bào của đại thực bào là đáp ứng miễn dịch của cơ thể chống lại vi khuẩn.

Mặc dù vai trò chính xác của bạch cầu đa nhân trung tính trong bệnh V. vulnificus vẫn chưa được hiểu rõ, nhưng những bạch cầu này được biết là tiết ra các cytokine phục vụ cho việc thu hút các bạch cầu bổ sung vào vị trí nhiễm trùng sau quá trình thực bào qua trung gian bổ thể. Một số cytokine này cũng có thể gây ra phản ứng viêm, và người ta cho rằng sốc nhiễm trùng, là dấu hiệu của bệnh V. vulnificus, có thể là do cảm ứng cytokine hoạt động quá mức. Các cytokine được cho là có liên quan gồm IL-6, Il-8 và TNF-α.

+ Lớp vỏ polisaccaride (CPS):

CPS giúp vi khuẩn kháng lại sự ẩm bào (opsonization) của bổ thể, tiếp theo là sự thực bào (phagocytosis) của đại thực bào. Nó chống lại khả năng kháng khuẩn của huyết thanh. Cuối cùng, một số CPS có khả năng trốn tránh sự đáp ứng miễn dịch của cơ thể.

CPS giúp vi khuẩn bị loại khỏi máu chậm hơn và xâm nhập vào da nhiều hơn loài vi khuẩn không có CPS. Nghiên cứu trên chuột cho thấy loại có CPS gây tử vong cao hơn loại không có CPS.

CPS có liên quan đến sốc nhiễm trùng do kích thích giải phóng cytokins như TNF-α,

+ Vai trò của sắt:

Sự hiện diện của sắt làm tăng đáng kể tốc độ phát triển của vi khuẩn.

Sự thừa sắt trong cơ thể làm giảm sự hoạt động của bạch cầu đa nhân trung tính, kết quả làm tổn hại hệ thống miễn dịch.

Trong huyết thanh, hầu hết sắt liên kết với transferrin, nên để có sắt sử dụng, vi khuẩn sử dụng hệ thống thu nhận sắt là siderophores (catechol và hydroxymate) để loại bỏ sắt ra khỏi transferrin cũng như các chất liên kết với sắt khác. Ngoài ra, vi khuẩn còn hấp thu sắt không gắn với transferrin thông qua thụ thể HupA.

Rượu làm tăng tiết acid dịch vị, thuận lợi cho quá trình hấp thu sắt. Ở những người bị suy dinh dưỡng hoặc rối loạn chức năng gan, có sự giảm tổng hợp transferrin dẫn đến làm tăng nồng độ sắt trong huyết thanh.

+ Ngoại độc tố của vi khuẩn

Cytolysin/hemolysin VvhA:

Tạo điều kiện cho sự giải phóng sắt từ hemoglobin thông qua làm tan huyết.

Gây chết tế bào bằng cách tạo lỗ trên màng tế bào.

Tiêm VvhA trên chuột cho thấy chúng gây viêm mô tế bào, phù ngoại bào, hoại tử mô mỡ.  Các nghiên cứu khác cho thấy chúng làm gia tăng tính thấm thành mạch, làm chết tế bào theo chương trình (apoptosis) của tế bào nội mô và tế bào cơ, tăng tổng hợp NO…

Metalloprotease VvpE:

VvpE tinh khiết được chứng minh là gây: Hoại tử mô, làm tăng tính thấm thành mạch, dẫn đến phù nề và xuất hiện thương tổn bọng nước.

VvpE tạo ra bradykinin, gây dãn mạch, tăng tính thấm thành mạch.

VvpE gây thoái triển collagen type 4 là chất cấu tạo nên màng đáy, và hoạt hóa procaspase 3 là chất đóng vai trò trong chết tế bào theo chương trình (apoptosis).

* Tuy nhiên, vai trò của VvhA và VvpE trong cơ chế bệnh sinh vẫn còn tranh cãi. Thông qua một số nghiên cứu trên chuột, người ta nhận thấy rằng VvhA và VvpE không đóng vai trò đáng kể trong quá trình diễn tiến của bệnh cũng như độc lực của vi khuẩn.

RtxA1:

Là thành viên của họ độc tố Rtx, tương đồng đến 80 – 90 % với độc tố RtxA của phẩy khuẩn tả (vibrio cholera).

RtxA₁ được cho là yếu tố quyết định gây ra độc tính của vi khuẩn.

Chất độc này được cho là thúc đẩy sự tạo ra quá mức gốc tự do oxy hóa (ROS) của vật chủ dẫn đến hoại tử tế bào và apoptosis.

+ Nội độc tố của vi khuẩn

Lipopolisaccaride LPS:

• Là 1 pyrogen (gây sốt) gây ra sự giải phóng TNF-α
• Tiêm trực tiếp LPS trên chuột gây giảm đáng kể HA trung bình và làm con vật chết nhanh chóng.
• Ảnh hưởng của LPS lên huyết áp thông qua NO-synthetase.
• LDL-cholesterol và estrogen có tác dụng giảm tác dụng của LPS. Điều này được dùng để giải thích tỉ lệ mắc bệnh ở nữ giới thấp hơn nam giới nhiều.

+ Pili:

Độc lực của vi khuẩn phụ thuộc vào thụ thể bề mặt (surface receptors) vì vi khuẩn sử dụng để bám và xâm nhập vào vật chủ.

Type 4 pili của vi khuẩn được mã hóa bởi cụm gen pilABCD. Nơi mà gen pilA mã hóa cho cấu trúc mà nó cần thiết cho sự hình thành màng sinh học trên bề mặt phi sinh học và để bám vào tế bào biểu mô người.

Pili được nhiều vi khuẩn gram âm dùng để bám vào tế bào vật chủ. Nên các đột biến ở gen pilA và pilD gây mất khả năng bám dính vào tế bào biểu mô. Riêng đột biến pilD làm giảm bài tiết cytolysin, protease, và chitinase, làm giảm độc tính của vi khuẩn.

+ Protein ngoài màng:

OmpU: có khả năng liên kết với fibronectin.

IlpA: có khả năng kích thích phản ứng miễn dịch.

2 protein này có vai trò trong quá trình bám dính tế bào.

+ Flagella (Roi):

Cấu trúc này cho phép vi khuẩn di động, tham gia vào tạo thành màng sinh học cũng như tham gia vào quá trình lây nhiễm.

Ở V. vulnificus có 6 gen: flgA, flgB, flgC, flgD, và flgE.

Thí nghiệm trên chuột, tiêm flgC và flgE đột biến, cho thấy, làm giảm đáng kể độc tính của vi khuẩn.

Người ta cho rằng mất khả năng vận động có thể dẫn đến giảm độ kết dính và ức chế phân phối độc tố của vi khuẩn.

5. Biểu hiện lâm sàng

Nhiễm Vibrio vulnificus thường biểu hiện 1 trong 3 hội chứng lâm sàng sau:

• Viêm dạ dày ruột (gastroenteritis)
• Nhiễm trùng huyết tiên phát (primary sepsis)
• Nhiễm trùng vết thương (wound infection)

Vi khuẩn đi vào máu thông qua đường tiêu hóa bởi việc ăn các thực phẩm, hải sản chứa vi khuẩn (ví dụ như hàu sống) hoặc thông qua vết thương hở đi vào máu gây nhiễm trùng huyết.

• Viêm dạ dày ruột

Những người nhiễm bệnh thông qua đường tiêu hóa biểu hiện triệu chứng của viêm dạ dày ruột cấp bao gồm: tiêu chảy, nôn và buồn nôn, đau bụng… Tỉ lệ tử vong >9%

• Nhiễm trùng huyết tiên phát

Nhiễm trùng huyết tiên phát là nhiễm trùng huyết không có tiêu điểm rõ ràng. Đường vào có thể từ ruột non, hồi manh tràng. Các triệu chứng thường xẩy ra trong vòng 7 ngày, muộn nhất là 14 ngày sau khi ăn hải sản sống hoặc chưa được nấu chín. Biểu hiện bằng khởi phát sốt đột ngột và ớn lạnh. Biểu hiện thứ phát ở da với các thương tổn bọng nước, mảng bầm máu, viêm mô tế bào… ở vùng chi dưới hoặc thân mình. Các triệu chứng đường tiêu hóa như nôn, buồn nôn, đau bụng thường xuất hiện trước sốt, ớn lạnh và các biểu hiện trên da. Tổn thương da có thể tiến triển thành loét hoại tử, viêm cân hoại tử, viêm mạch hoại tử, xơ hóa cơ. Sốc nhiễm trùng (septic shock) ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết tiên phát được báo cáo gần 2/3 số bệnh nhân trong một nghiên cứu ở Mỹ. Tụt huyết áp trong 12h đầu và giảm bạch cầu được xem là tiên lượng nặng. Ngoài ra, giảm tiểu cầu và đông máu nội mạc rải rác (DIC) cũng hay xuất hiện.

• Nhiễm trùng vết thương

Nhiễm trùng có thể thông qua vết thương có sẵn hoặc vết thương gây ra do tiếp xúc với nguồn lây nhiễm. Các vết thương sẵn có, có thể bị nhiễm trùng do bơi, lội trong môi trường có vi khuẩn. Các vết thương gây ra do tiếp xúc thường gặp nhất là vết thương đâm thủng, rách, trầy xước khi xử lý động vật có vỏ bị nhiễm bệnh, các dụng cụ được sử dụng để làm sạch và chế biến hải sản, mắc phải lưỡi câu, va phải bộ phận sắc nhọn của sinh vật biển (vd gai cá đuối) trong nguồn nước bị nhiễm bệnh. Mức độ của bệnh có thể thay đổi từ nhẹ, tự giới hạn đến nặng. Có thể ảnh hưởng ở mức độ từ nhẹ đến trung bình ở những người không có các yếu tố nguy cơ cao. Các triệu chứng xẩy ra trong vòng 7 ngày, muộn nhất là 12 ngày sau khi tiếp xúc. Tổn thương da gồm: bọng nước xuất huyết, viêm mô tế bào, mảng bầm máu xung quanh vị trí tổn thương. Thương tổn sưng đau nhiều. Tiến triển thành viêm da cân cơ hoại tử, viêm mạch hoại tử là một biến chứng rất hay gặp dù đã được sử dụng kháng sinh từ rất sớm. Khác với nhiễm trùng huyết tiên phát, nhiễm trùng qua vết thương chỉ gây thương tổn ở vùng bị ảnh hưởng chưa ghi nhận thương tổn thứ phát.

Sự có mặt của vi khuẩn trong máu và nhiễm khuẩn huyết thứ phát phổ biến ở những trường hợp nhiễm trùng vết thương nặng. Ảnh hưởng toàn thân bao gồm: sốt, tụt huyết áp, sốc, ớn lạnh, thay đổi tri giác.

Tăng bạch cầu, giảm tiểu cầu và đông máu nội mạc rải rác (DIC) thường xuất hiện ở những trường hợp nặng.

6. Chẩn đoán

Việc chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết do V. Vulnificus dựa trên triệu chứng lâm sàng, dịch tễ học và nuôi cấy vi khuẩn. Thường những bệnh nhân nhiễm V. Vulnificus đến bệnh viện khám trong tình trạng nặng: bạch cầu tăng, Creatinin máu tăng.

Creatine Kinase (CK) tăng khi có viêm cân cơ hoại tử, sự gia tăng liên tục CK gợi ý khả năng tổn thương cơ không hồi phục với những người nhiễm trùng huyết do V. Vulnificus.

Vì nhiễm trùng huyết là phổ biến ở bệnh nhân nhiễm V. Vulnificus nên cần cấy máu khi nghi ngờ. Nhuộm gram và nuôi cấy vi khuẩn các tổn thương ở da như áp-xe, mảng bầm máu, tổ chức hoại tử cũng như cấy máu là phương pháp quan trọng nhất để chẩn đoán V. Vulnificus.

V. Vulnificus nhạy cảm với việc sử dụng kháng sinh nên cần xem xét bệnh nhận trước đó đã sử dụng kháng sinh nào chưa trước khi nuôi cấy. Kết quả nuôi cấy âm tính trên bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước đó không thể loại trừ nhiễm V. Vulnificus.

PCR-realtime dùng để chẩn đoán V. Vulnificus ở mẫu máu hoặc mẫu mô có độ nhạy và độ đặc hiệu gần như 100% và nó hữu ích ngay cả với những bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước đó . Xét nghiệm PCR-realtime trên mẫu mô hữu ích hơn so với mẫu máu vì mẫu mô có số lượng copies DNA của vi khuẩn cao hơn.

7. Điều trị.

Trong 1 báo cáo về 62 trường hợp nhiễm V. Vulnificus ở Floria cho thấy:

+ Dùng kháng sinh trong vòng 24h sau khi nhập viện, tỉ lệ tử vong: 33%.

+ Dùng kháng sinh trong vòng 24h – 48h sau khi nhập viện, tỉ lệ tử vong: 53%.

+ Dùng kháng sinh trong vòng 48h – 72h sau khi nhập viện, tỉ lệ tử vong: 100%.

Những kết quả này cho thấy tầm quan trọng của việc dùng kháng sinh sớm, kịp thời ở bệnh nhân nhiễm V. Vulnificus. Tỷ lệ tử vong tăng lên khi có sự chậm trễ giữa thời điểm khởi bệnh và dùng kháng sinh. Do đó, nếu nghi ngờ nhiễm V. Vulnificus, cần điều trị kháng sinh thích hợp càng sớm càng tốt.

V. Vulnificus nhạy cảm với hầu hết kháng sinh ở in vitro (trong ống nghiệm), ngoại trừ colistin. Kháng sinh có hiệu quả chống lại V. Vulnificus in vitro là:

+ Cephalosphorin thế hệ 3: ceftriaxone, cefotaxime hoặc ceftazidime.

+ Ức chế betalactam – betalactamase: piperacillin – tazobactam.

+ Carbapenems: imipenem – cilastatin.

+ Tetracyclines: minocycline, doxycycline.

+ Aminoglycosides: gentamycin, amikacin.

+ Fluoroquinolones: ciprofloxacin, moxifloxacin, levofloxacin.

+ Các tác nhân khác: Trimethoprim – sulfamethoxazole, chloramphenicol.

Thương tổn da của V. Vulnificus thường kèm theo đông máu nội mạch, hoại tử mạch máu, hoại cân cơ, viêm mô tế bào… Nên ngoài độ nhạy của kháng sinh, tính thấm của kháng sinh đối với các mô nhiễm bệnh cũng là yếu tố quan trọng trong điều trị.

Thí nghiệm in vitro trên chuột cho thấy tetracyclines có hiệu quả hơn penicillin và cephalosphorine do nhóm kháng sinh tetracyclines thâm nhập tốt hơn vào mô bị tươi máu kém do nhiễm V. Vulnificus và tetracyclines có tác dụng ức chế sự tổng hợp protein (độc tố và enzyme) do vi khuẩn sản xuất.

CDC Hoa Kỳ khuyến cáo: Dùng doxycycline 100mg tiêm mạch hoặc đường uống 2 lần/ ngày kết hợp với ceftazidime 1-2g (hoặc bất kì loại cephalosphorin thế hệ 3 nào khác) tiêm tĩnh mạch mỗi 8h để điều trị V. Vulnificus trong 14 ngày.

Trong sốc nhiễm trùng, lượng máu tới đường tiêu hóa giảm dẫn tới sinh khả dụng của doxycycline đường uống giảm, nên nếu không có doxycycline tiêm tĩnh mạch, có thể xem xét thay thế bằng fluoroquinolones.

Như đã nêu ở trên, liệu pháp kháng sinh có thể không hiệu quả đối với những mô bị hoại tử nặng, những mô này thiếu máu nuôi dẫn nồng độ kháng sinh có thể không đủ để điều trị V. Vulnificus. Biến chứng viêm da cân cơ hoại tử đã được báo cáo trong rất nhiều trường hợp bị nhiễm Vibrio vulnificus và nhiều trong số đó đã đưa đến tử vong hoặc phải cắt cụt chi đòi hỏi cần phải có sự can thiệp ngoại khoa càng sớm càng tốt. Phẫu thuật cắt bỏ mô hoại tử là cần thiết để loại bỏ vi khuẩn, cũng như ngăn vi khuẩn đi vào máu.

Deferoxamine (DFO) là chất thải sắt được sử dụng rộng rãi ở những bệnh nhân thừa sắt do các bệnh về máu như thalassemia, nó có thể thúc đẩy nhanh sự phát triển của V. Vulnificus. Trong khi 2 chất thải sắt khác là deferasirox (DFS) và deferiprone (DFP) thì được cho là tương đối an toàn với nhóm đối tượng này. Vì vậy, đối với bệnh nhân cần điều trị thải sắt, nên sử dụng DFS và DFP thay vì DFO.

8. Dự phòng

Khuyến cáo của CDC Hoa Kỳ để giảm nguy cơ nhiễm vi khuẩn Vibrio vulnificus:

• Tránh tiếp xúc với nước xuất phát từ hải sản sống; sử dụng thớt và dao riêng cho hải sản và các thực phẩm khác.
• Tránh ăn hàu hoặc hải sản sống, đặc biệt nếu có tình trạng suy giảm miễn dịch hoặc bệnh gan mãn tính; rủi ro cao nhất với hải sản thu hoạch vào mùa hè.
• Nấu kỹ động vật có vỏ: Phần vỏ: đun cho đến khi vỏ mở ra, sau đó đun thêm năm phút; hoặc hấp cho đến khi vỏ mở ra, sau đó hấp chín phút nữa (không ăn động vật có vỏ không mở trong khi nấu)
• Cắt nhỏ hàu: luộc ít nhất ba phút hoặc chiên ít nhất 10 phút ở 375 ° F (191 ° C)
• Bỏ tủ lạnh hải sản còn thừa
• Mang găng tay khi tiếp xúc với hàu sống hoặc động vật có vỏ
• Người có vết thương hở:

+ Tránh tiếp xúc giữa vết thương hở và nước biển, đặc biệt nếu nhiệt độ nước hơn 68 ° F (20 ° C), hoặc hải sản sống.

+ Rửa vết thương tiếp xúc với nước biển bằng xà phòng và nước sạch

+ Tìm kiếm sự chăm sóc y tế ngay lập tức nếu có bất kỳ vết thương nào bị nhiễm trùng..

9. Bàn luận

Bệnh nhân nam 57 tuổi, làm nghề chài cá tại vùng biển Hoài Nhơn, Bình Định khởi bệnh chỉ sau 2 ngày sau khi va trúng thúng đánh cá gây chảy máu. Đặc điểm dịch tễ hoàn toàn phù hợp với nhiễm V. vulnificus gồm: giới tính: nam, độ tuổi: trung niên, làm nghề liên quan đến: hải sản ở vùng ven biển; bị vết thương do vật tiếp xúc nhiều với hải sản và nước biển gây ra, tiền căn nghiện rượu và qua xét nghiệm dương tính với viêm gan B cũng như tăng men gan, đặc biệt là GGT kèm giảm tiểu cầu.

Triệu chứng khởi phát đặc hiệu với thể lâm sàng nhiễm trùng qua vết thương (wound infection) của V. vulnificus gồm: khởi phát nhanh sau khi phơi nhiễm (sau 24 – 48 giờ), thương tổn khu trú quanh vùng vết thương và không có thương tổn di căn ở khu vực khác. Bệnh nhân cũng không có biểu hiện ở đường tiêu hóa. Đặc điểm của thương tổn gồm: hoại tử vết thương tại chỗ tiếp xúc với nguồn bệnh, thương tổn bầm máu kèm bọng nước xuất huyết phân bố quanh vết thương. Bệnh nhân bị nhiễm khuẩn huyết và nhanh chóng đi vào sốc nhiễm trùng sau 48 giờ phơi nhiễm.

Bệnh nhân dương tính với V. vulnificus qua nuôi cấy vi khuẩn ở vùng mô bị tổn thương, trước đó bệnh nhân không dùng kháng sinh nên chúng tôi không sử dụng chẩn đoán PCR-realtime để tiết kiệm chi phí điều trị. V. vulnificus nhạy với nhiều loại kháng sinh qua kết quả kháng sinh đồ. Đáng tiếc là nhóm tetracycline không có trong danh mục nuôi cấy kháng sinh đồ. Chúng tôi không sử dụng doxycycline vì quan điểm dùng kháng sinh của chúng tôi là dựa vào kháng sinh đồ. Hơn nữa, chúng tôi ưu tiên sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch trên nền bệnh nhân sốc nhiễm trùng hơn là sử dụng doxycycline đường uống (tetracycline chỉ có dạng viên nén trong kho dược của chúng tôi)

Bệnh nhân được điều trị kháng sinh sớm, ngay sau khi nhập viện.  Và sau đó là đổi kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ. Mặc dù không sử dụng nhóm tetracycline như sự khuyến cáo của CDC Hòa Kỳ. Chúng tôi nhận thấy sự phối hợp cephalosphorin thế hệ 3 là ceftazidime và fluorquinolone là levofloxacin cùng với metronidazole cho thấy hiệu quả đáng kể đối với nhiễm V. vulnificus.

Tuy nhiên, biến chứng viêm da cân cơ hoại tử đã xuất hiện ở bệnh nhân dù đã được sử dụng kháng sinh sớm liều cao. Điều này hoàn toàn phù hợp với các báo cáo về diễn biến lâm sàng của V. vulnificus. Viêm da cân cơ hoại tử là một thách thức cho thấy sự cần thiết của việc theo dõi sát sao, kĩ càng thương tổn để đưa đến một chỉ định ngoại khoa nhanh và kịp thời đối với nhiễm V. vulnificus. Xét nghiệm CK không có trong danh mục xét nghiệm nên chúng tôi chưa đánh giá được mức độ tổn thương cơ trên xét nghiệm.

Một điều đáng tiếc là bệnh nhân đã bội nhiễm với haemophilus haemolyticus trong quá trình điều trị, điều này cũng chỉ ra một vấn đề nan giải là sự bội nhiễm của các vi khuẩn khác trên nền thương tổn của V. vulnificus. Sự rà soát lại quy trình chăm sóc cũng như giáo dục, tư vấn bệnh nhân bị vết thương do V. vulnificus là cần thiết. Kết quả kháng sinh đồ nhiễm haemophilus haemolyticus nhạy với doxycycline và vancomycin. Chúng tôi tiếp tục điều trị kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ. Một điều may mắn là bệnh nhân có đáp ứng với điều trị và hiện tại đang được quản lý ngoại trú bằng kháng sinh đường uống. Qua đó cho thấy, dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ vẫn thực sự hữu ích trong các bệnh lí nhiễm khuẩn.

10. Kết luận

V. Vulnificus là trực khuẩn gram âm, ưa mặn, di động, được tìm thấy chủ yếu ở các vùng nước ấm ven biển. V. Vulnificus có khả năng gây bệnh từ nhẹ đến nặng, từ viêm dạ dày ruột đến sốc nhiễm trùng. Tình trạng nhiễm trùng nặng thường xẩy ra ở những bệnh nhân mắc bệnh gan mãn tính, suy giảm miễn dịch, các bệnh gây thừa sắt trong cơ thể. Mặc dù có nhiều người có nguy cơ phơi nhiễm với V. Vulnificus nhưng số trường hợp mắc bệnh liên quan đến V. Vulnificus tương đối nhỏ. Các trường hợp thường xẩy ra vào mùa nước ấm, khi mà số lượng vi khuẩn trở nên cao hơn. Đường lây bệnh chủ yếu là từ thức ăn hải sản sống, chưa được nấu chín, hoặc từ đường tiếp xúc trực tiếp qua vết thương hở khi lội nước, đánh bắt, xử lí hải sản nhiễm bệnh. V. Vulnificus sở hữu nhiều yếu tố quyết định độc lực như khả năng kháng acid dạ dày, nội, ngoại độc tố, vỏ capsule, roi, pili, sidephores. V. Vulnificus đặc trưng bởi 3 hội chứng: viêm dạ dày ruột, nhiễm trùng huyết tiên phát và nhiễm trùng vết thương. Chẩn đoán dựa vào triệu chứng lâm sàng, dịch tễ học và vi khuẩn học, trong đó PCR – realtime có độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Liệu pháp kháng sinh được khuyến cáo dùng càng sớm càng tốt và kết hợp với phẫu thuật trong trường hợp nặng. Có nhiều kháng sinh nhạy với V. Vulnificus in vitro, trong đó ceftazidime kết hợp với doxycycline được CDC Hoa Kỳ khuyến cáo sử dụng. CDC Hoa Kỳ đồng thời cũng khuyến cáo các nguyên tắc dự phòng V. Vulnificus và nó đặc biệt hữu ích với những nhóm đối tượng có nguy cơ cao như mắc bệnh gan mãn tính, suy giảm miễn dịch hay các bệnh gây thừa sắt trong cơ thể. Quy trình chăm sóc cùng với sự hướng dẫn, giáo dục, tư vấn cho bệnh nhân là thực sự cần thiết và rất quan trọng để cải thiện tình trạng bệnh, tránh biến chứng viêm da cân cơ hoại tử cũng như bội nhiễm những vi khuẩn nguy hiểm khác.

Tài liệu tham khảo:

1. Bross MH, Soch K, Morales R, Mitchell RB. Vibrio vulnificus infection: diagnosis and treatment. Am Fam Physician. 2007 Aug 15;76(4):539-44. PMID: 17853628.
2. Horseman MA, Surani S. A comprehensive review of Vibrio vulnificus: an important cause of severe sepsis and skin and soft-tissue infection. Int J Infect Dis. 2011 Mar;15(3):e157-66. doi: 10.1016/j.ijid.2010.11.003. Epub 2010 Dec 21. PMID: 21177133.
3. Jones MK, Oliver JD. Vibrio vulnificus: disease and pathogenesis. Infect Immun. 2009 May;77(5):1723-33. doi: 10.1128/IAI.01046-08. Epub 2009 Mar 2. PMID: 19255188; PMCID: PMC2681776.
4. Kim DM, Hong SJ. Vibrio vulnificus sepsis. Korean Journal of Medicine. 2012 Jun;82(6):671-9. Epub 2012 Jun 1. doi: 10.3904/kjm.2012.82.6.671.
5. Muldrew KL, Miller RR, Kressin M, Tang YW, Stratton C. Necrotizing fasciitis from Vibrio vulnificus in a patient with undiagnosed hepatitis and cirrhosis. J Clin Microbiol. 2007 Mar;45(3):1058-62. doi: 10.1128/JCM.00979-06. Epub 2007 Jan 24. PMID: 17251404; PMCID: PMC1829097.
6. Neupane GP, Kim DM. Comparison of the effects of deferasirox, deferiprone, and deferoxamine on the growth and virulence of Vibrio vulnificus. Transfusion. 2009 Aug;49(8):1762-9. doi: 10.1111/j.1537-2995.2009.02186.x. PMID: 19413741.
7. Quiñones-Ramírez, Elsa Ia; Natividad-Bonifacio, Ivána; Fernández, Francisco Jb; Vázquez-Salinas, Carlosb Vibrio vulnificus: understanding this pathogenic bacterium, Reviews in Medical Microbiology: April 2010 – Volume 21 – Issue 2 – p 21-27. doi: 10.1097/MRM.0b013e3283382b0e.
8. Strom MS, Paranjpye RN. Epidemiology and pathogenesis of Vibrio vulnificus. Microbes Infect. 2000 Feb;2(2):177-88. doi: 10.1016/s1286-4579(00)00270-7. PMID: 10742690.
9. Yun NR, Kim DM. Vibrio vulnificus infection: a persistent threat to public health. Korean J Intern Med. 2018 Nov;33(6):1070-1078. doi: 10.3904/kjim.2018.159. Epub 2018 Jun 15. PMID: 29898575; PMCID: PMC6234401.