Cập nhật hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh nhãn khoa có liên quan đến bệnh lichen da

Người dịch: Quang Tiến

Những biểu hiện ở nhãn cầu của các bệnh lichen da, chẳng hạn như lichen phẳng (LP), lichen phẳng nhiễm sắc tố (LPP) và lichen phẳng nang lông (LPL), rất hiếm gặp và thường bị bác sĩ da liễu bỏ qua, nhưng dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng. Một đánh giá cập nhật dành cho bác sĩ da liễu về các biểu hiện ở nhãn cầu của LP, LPP và LPL, cũng như hướng dẫn về thời điểm cần chuyển bệnh nhân đến bác sĩ nhãn khoa, đã được xuất bản trên Tạp chí Dermatologic Therapy.

• Lichen phẳng (LP)
  • Khái quát: LP là một bệnh lý viêm niêm mạc mãn tính chủ yếu ảnh hưởng đến da, sau đó là niêm mạc miệng và bộ phận sinh dục, cũng như thực quản, da đầu và móng tay. LP thường gặp nhất ở phụ nữ trưởng thành giai đoạn từ 30 đến 60 tuổi. Chẩn đoán được xác nhận thông qua sinh thiết da, cho thấy một bộ ba thâm nhiễm dạng dải, da có lớp gai không đều và tình trạng không bào của tế bào đáy.
  • Biểu hiện ở nhãn cầu: hiếm gặp và thường xảy ra cùng với các biểu hiện ở miệng hoặc da. Bệnh ngoại nhãn thường xuất hiện trước.
    • Biểu hiện phổ biến nhất là viêm kết mạc, sau đó là liên quan đến giác mạc (viêm giác mạc), và tắc nghẽn ống dẫn lưu tuyến lệ và/hoặc lệ đạo.
    • Gần đây, một trường hợp viêm củng mạc hiếm gặp đã được báo cáo.
    • Bệnh nhân cho biết ban đầu nhìn mờ, đỏ, khô mắt, tiết dịch nhầy nhẹ và có cảm giác dị vật. Sau đó, bệnh nhân bị mất thị lực nghiêm trọng, bệnh khô mắt (DED) khó chữa và đau mắt.
    • Phát hiện ở mắt thường xuyên nhất là xơ hóa kết mạc dưới biểu mô ở mí mắt dưới và/hoặc trên trong bệnh cảnh DED nhẹ. Những tổn thương này xuất hiện dưới dạng các vệt kết mạc màu trắng ở mí mắt và có thể không được chú ý nếu không có lật ngược mí mắt. Nếu không được điều trị, những tổn thương này có thể dẫn đến sẹo kết mạc và tình trạng dính mí – nhãn cầu. Tình trạng này dẫn đến hiện tượng quặm mí có hoặc không có quặm lông mi.
    • Bệnh ở giai đoạn cuối được đặc trưng bởi sự mờ đục của giác mạc, kích thích mạch máu mới, mỏng và loét. Gần đây, một trường hợp bị thủng giác mạc được ghi nhận.
• Lichen phẳng nang lông (LPP)
  • Khái quát: LPP là một tình trạng viêm vô căn được đặc trưng bởi các dát màu nâu trên các vùng da tiếp xúc với ánh nắng mặt trời và các vùng da uốn cong; nó thường xảy ra nhất ở những người có loại da Fitzpatrick III, IV và V. Đôi khi có thể xảy ra cảm giác nóng hoặc ngứa nhẹ tại các tổn thương. Vùng trán và vùng trước tai thường bị ảnh hưởng nhất. Các bệnh đi kèm liên quan đến LPP bao gồm suy giáp, mày đay mãn tính, viêm gan C và bạch biến. Xét nghiệm sinh thiết được yêu cầu để xác nhận chẩn đoán vì LPP trông giống các rối loạn sắc tố khác. Các phát hiện mô bệnh học bao gồm mỏng biểu bì, thoái hóa không bào khu trú của lớp tế bào đáy, thâm nhiễm bề mặt của tế bào lympho, và mất kiểm soát sắc tố ở lớp hạ bì.
  • Các biểu hiện ở nhãn cầu: Biểu hiện phổ biến nhất là “mắt racoon” – tăng sắc tố mí mắt và hốc mắt, điển hình là các dát tuyến tính màu nâu sẫm tăng sắc tố ở các đường Blaschko, bên dưới mí mắt dưới và vùng đuôi mắt bên. Các dát này có thể xuất hiện ở mí mắt trên; chỉ có 1 trường hợp được báo cáo có liên quan đến các vị trí khác ở mắt.
• Lichen phẳng nang lông (LPL)
  • Khái quát: LPL là một bệnh hiếm gặp, chủ yếu ảnh hưởng đến da đầu, và được chia thành 3 biểu hiện lâm sàng: dạng cổ điển, rụng tóc xơ hoá vùng trán (FFA; bệnh Kossard) và hội chứng Graham-Little-Piccardi-Lasseur. Dạng cổ điển có biểu hiện rụng tóc nhiều vùng liên quan đến da đầu, lông mày, lông nách hoặc lông mu với ban đỏ quanh nang lông và  có vảy, có hoặc không có viêm ngứa da đầu. FFA biểu hiện với hiện tượng tụt chân tóc trước trán, biểu hiện rõ khi đối chiếu với vùng da bị tổn thương do ánh nắng mặt trời ở trán. LPL chủ yếu ảnh hưởng đến phụ nữ sau mãn kinh với loại da Fitzpartick I, II và III, nhưng hiếm khi ảnh hưởng đến trẻ em. Phân tích mô kết mạc cho thấy có hiện tượng mất tế bào goblet sản xuất mucin, được thay thế bằng tế bào sừng, nhiều tế bào sừng hoại tử và thâm nhiễm viêm tuyến tính dọc theo bề mặt niêm mạc.
  • Các biểu hiện ở nhãn cầu: Các biểu hiện ở mắt của LPL bao gồm rụng lông mi, sẹo kết mạc và giác mạc. Một nghiên cứu đã báo cáo các giá trị thay đổi có ý nghĩa thống kê về thời gian vỡ màng nước mắt (TFBUT), các thông số nhuộm bề mặt mắt và chức năng tuyến meibomian so với những bệnh nhân nhóm chứng. Có 1 trường hợp được báo cáo là một phụ nữ trẻ chưa được chẩn đoán mắc bệnh LPL có biểu hiện sợ ánh sáng, đỏ mắt, chảy nước mắt và đau mắt.
• Tiền sử bệnh LP, LPP và LPL liên quan đến nhãn cầu
  • Các mảng ở bệnh LP và tăng sắc tố quanh hốc mắt ở bệnh LPL: không có hại và không tiến triển thành bệnh nặng.
  • Biểu hiện tại bề mặt nhãn cầu (OS): Thường bắt đầu ở kết mạc với tình trạng viêm nội mô kết mạc, dẫn đến phá hủy các tế bào goblet sản xuất mucin, gây ra hiện tượng tiết nước mắt gây viêm và làm tổn thương mô hyperosmolar. Tổn thương mô dẫn đến mất thêm biểu mô và tế bào goblet ở kết mạc và giảm khả năng thấm ướt bề mặt nhãn cầu. Viêm mãn tính gây ra quá trình sừng hóa bề mặt nhãn cầu, biểu hiện lâm sàng là xơ hóa nhẹ dưới biểu mô (vệt trắng) của kết mạc mí mắt.
  • Lông mi và mí mắt: Một phần ba số bệnh nhân bị viêm bờ mi và rối loạn chức năng tuyến meibomian, làm suy giảm sản xuất lớp lipid của màng nước mắt và góp phần gây khô mắt. Bệnh nhân mắc bệnh LPL có biểu hiện không có tuyến bã nhờn.
  • Làm sẹo: dẫn đến tắc tuyến lệ do hẹp lỗ tuyến lệ, chảy nước mắt, tiết dịch và làm tăng khả năng tiếp xúc của nước mắt viêm với bề mặt nhãn cầu. Nếu không được điều trị, xơ hóa dưới biểu mô dẫn đến dính mi cầu trước, tình trạng dính mí – nhãn cầu và sừng hóa bề mặt nhãn cầu có hoặc không có dính mí mắt.
  • Bệnh giai đoạn cuối: Đặc trưng bởi biểu hiện tại giác mạc. Tổn thương vi giác mạc do xơ hóa sụn mí và viêm mãn tính toàn bộ bề mặt nhãn cầu dẫn đến sự biểu hiện quá mức của enzyme thủy phân protein cấu trúc và cytokine tiền viêm. Điều này gây ra tình trạng phá vỡ biểu mô không thể lành lại, dẫn đến sẹo giác mạc (được quan sát như là “mắt trắng” bị mờ), kích thích mạch máu mới, hoại tử nhu mô, loét và tăng nguy cơ thủng giác mạc.
• Chẩn đoán liên quan đến nhãn cầu: bác sĩ da liễu và bác sĩ nhãn khoa
  • Bác sĩ da liễu có thể thực hiện đánh giá ban đầu để phát hiện các dấu hiệu và triệu chứng thông thường, bao gồm cả tiền sử bệnh nhãn khoa. Bệnh nhân thường báo cáo tiền sử khô mắt bất thường và mờ mắt. Bác sĩ da liễu có thể sử dụng chỉ số OSDI (Ocular Surface Disease Index), một bảng câu hỏi 12 mục đã được cấp phép sử dụng, để đánh giá thêm các triệu chứng này, cũng như đánh giá tình trạng tạo nước mắt bằng cách sử dụng xét nghiệm Schirmer I và bệnh quặm mi, quặm lông mi, xung huyết kết mạc, sưng tuyến lệ, rụng lông mi, và mờ đục giác mạc hoặc vảy giác mạc khi kiểm tra bề mặt nhãn cầu bằng mắt thường.
    • Nếu có bất thường, cần chuyển bệnh nhân đến bác sĩ nhãn khoa.
  • Đánh giá tình trạng rối loạn chức năng tuyến meibomian ở lông mi bằng cách tìm kiếm tình trạng viêm nhiễm, xung huyết và giãn mi ở rìa mi mắt. Bác sĩ da liễu có thể tiến hành cắt mí mắt để tìm sẹo kết mạc và hiện tượng dính mi-nhãn cầu.
    • Nếu có bất thường, cần chuyển bệnh nhân đến bác sĩ nhãn khoa.
  • Thực hiện đánh giá kỹ lưỡng tình trạng da, các thành phần của da và bề mặt niêm mạc vì các biểu hiện ở mắt và da thường cùng tồn tại.
  • Xem xét các tác dụng phụ của một số loại thuốc, chẳng hạn như hydroxychloroquine dùng trong điều trị LPL.
  • Để đánh giá những thay đổi tinh vi tại bề mặt nhãn cầu, bệnh nhân cần được bác sĩ nhãn khoa khám bằng đèn slit-lamp
• Điều trị
  • Bệnh nhân đã được xác nhận hoặc nghi ngờ mắc LP, LPP hoặc LPL ngoại nhãn và có các triệu chứng khô mắt: Sau khi phân biệt giữa các bệnh về nhãn cầu thực sự và DED, hãy kê đơn chất bôi trơn tại chỗ để vệ sinh mi mắt cũng như nước mắt nhân tạo không chứa chất bảo quản. Nếu bệnh nhân không đáp ứng với phương pháp điều trị này, hãy chuyển bệnh nhân đến bác sĩ nhãn khoa.
  • Điều trị ban đầu đối với các bệnh liên quan đến kết mạc hoặc giác mạc do mắc LP: Thuốc nhỏ mắt corticosteroid và cyclosporine (CsA), dùng riêng hoặc kết hợp. Kê đơn corticosteroid tại chỗ hoặc thuốc mỡ tacrolimus để điều trị viêm mí mắt. Bôi trơn bằng nước mắt nhân tạo hoặc thuốc mỡ tra mắt là rất quan trọng ở mọi giai đoạn của bệnh.
    • Điều trị thành công với fluorometholone 0,1% qid và CsA 2% bid đã được báo cáo.
  • Đối với bệnh nhân không đáp ứng với điều trị tại chỗ: Corticosteroid toàn thân và liệu pháp ức chế miễn dịch như azathioprine (AZT), cyclosporine (CsA), methotrexate (MTX), dapsone, mofetil mycophenolate (MMF) và cyclophosphamide (CYC). Nếu cần điều trị lâu dài, điều trị bổ trợ cho bệnh nhân bằng vitamin D và canxi. Thực hiện các đánh giá lâm sàng và xét nghiệm cần thiết để theo dõi các biến chứng khi điều trị corticosteroid toàn thân lâu dài.
    • Xạ trị tại chỗ không còn được coi là liệu pháp thay thế.
  • LP ở nhãn cầu so với pemphigoid màng nhầy ở nhãn cầu (OMMP)
    • LP ở nhãn cầu: Đáp ứng với steroid tại chỗ ở giai đoạn đầu.
    • OMMP: Luôn luôn yêu cầu liệu pháp ức chế miễn dịch toàn thân, tốt nhất là với prednisone và CYC. Các tác nhân sinh học (như rituximab) có thể được sử dụng thay cho CYC để bảo vệ buồng trứng.
  • Điều trị bằng phẫu thuật bề mặt nhãn cầu: Amniotic membrane transplantation and corneal transplant is required when there is corneal ulceration or perforation. Lacrimal obstruction at any level may necessitate dacryocystorhinostomy. Thực hiện phẫu thuật ghép màng ối và giác mạc khi bị viêm loét hoặc thủng giác mạc. Tắc tuyến lệ ở bất kỳ mức độ nào cũng có thể cần phải phẫu thuật cắt túi lệ.

Nguồn: dermatologyadvisor.com