NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH TRONG NHIỄM KHUẨN ĐƯỜNG TIẾT NIỆU

I. GIỚI THIỆU

Nhiễm khuẩn đường tiết niệu (NKĐTN) gồm NKĐTN dưới (viêm niệu đạo, viêm bàng quang, viêm tuyến tiền liệt) và đường tiết niệu trên (viêm thận-bể thận).

Cũng có thể phân loại NKĐTN đơn thuần (bệnh nhân không có cấu trúc bất thường của đường tiết niệu, hoặc không có thay đổi về niệu động học) hoặc phức tạp (ở bệnh nhân nam giới hoặc ở bệnh nhân có bất thường về cấu trúc đường tiết niệu hoặc có thay đổi về niệu động học).

Nguyên nhân do vi khuẩn:

Vi khuẩn gram (+) chiếm khoảng < 10%. Streptococcus pyogene :2%. Staphylococcus saprophyticus : 1%. Các vi khuẩn khác 3-4 %.

NKĐTN dưới thường liên quan với số lần đi tiểu như tiểu lắt nhắt và đau khi đi tiểu như tiểu gắt, tiểu khó, trong khi NKĐTN trên thường có đau vùng hông lưng và các triệu chứng như sốt, mệt mỏi; 30% số trường hợp NKĐTN dưới có nhiễm khuẩn ngược dòng, số lượng vi khuẩn có ý nghĩa trong NKĐTN, theo truyền thống được xác định là >105 cfu/mL, nhưng theo nhiều nghiên cứu gần đây và một số hướng dẫn điều trị thì nhiễm khuẩn có triệu chứng có thể xảy ra với số lượng vi khuẩn 103 cfu/mL.

Bệnh nhân được chẩn đoán NKĐTN có những triệu chứng sốt, lạnh run, có thể cần nhập viện ngay và điều trị kháng sinh đường tĩnh mạch. Lý tưởng nhất là trước khi cho kháng sinh cần lấy mẫu nước tiểu để phân tích, cấy và làm kháng sinh đồ. Cấy máu cũng được thực hiện ở bệnh nhân nặng. Không nên đợi có kết quả cấy mới bắt đầu trị liệu kháng sinh. Những bệnh nhân có chẩn đoán viêm thận-bể thận trên cơ địa suy giảm miễn dịch, nhiễm HIV, ung thư hoặc suy thận cần nhập viện điều trị. Sốc nhiễm khuẩn có thể là biến chứng của NKĐTN như ápxe quanh thận, hoại tử nhú thận, ápxe thận, tắc nghẽn hoặc viêm thận-bể thận sinh hơi. Sốc nhiễm khuẩn là một cấp cứu nội khoa cần phải can thiệp ngay để ổn định tình trạng huyết động của bệnh nhân và điều trị hỗ trợ cùng với điều trị NKĐTN.

Điều trị NKĐTN với mục tiêu sau cùng là phải thải trừ vi khuẩn phát triển trong đường tiết niệu. Điều này có thể xảy ra trong vòng vài giờ nếu sử dụng đúng kháng sinh. Hiệu quả của kháng sinh phụ thuộc rất lớn vào nồng độ kháng sinh trong nước tiểu và khoảng thời gian mà nồng độ kháng sinh duy trì trên nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) đối với vi sinh vật. Nồng độ kháng sinh đạt được trong máu không quan trọng trong NKĐTN đơn thuần. Tuy nhiên nồng độ trong máu lại rất quan trọng ở bệnh nhân có nhiễm khuẩn huyết hoặc có sốt do NKĐTN gồm cả những thương tổn nhu mô thận và tuyến tiền liệt.

Việc chọn lựa kháng sinh trong NKĐTN và thời gian điều trị kháng sinh phải xét đến các yếu tố sau:

Thuốc kháng sinh tác động lên hệ vi khuẩn của ruột và âm đạo và sinh thái vi khuẩn bệnh viện. Độ nhạy cảm của vi sinh vật sẽ rất thay đổi ở những bệnh nhân đã tiếp xúc với các kháng sinh kể cả bệnh nhân nội trú và ngoại trú. Vì vậy, bác sĩ lâm sàng cần nắm bắt kịp thời những thay đổi về ảnh hưởng của việc dùng kháng sinh trên hệ sinh thái vi khuẩn và mức độ nhạy cảm của vi khuẩn đối với kháng sinh theo thời gian.

II. MỘT SỐ NGUYÊN TẮC CĂN BẢN TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN ĐƯỜNG TIẾT NIỆU

1. NKĐTN có thể được trị khỏi với những thuốc đạt nồng độ điều trị chỉ trong nước tiểu. Điều trị khỏi NKĐTN phụ thuộc vào nồng độ kháng sinh trong nước tiểu hơn là trong huyết thanh. Có sự tương quan chặt chẽ giữa mức độ nhạy cảm của vi sinh vật với nồng độ kháng sinh đạt được trong nước tiểu. Khi có nhiễm khuẩn huyết đồng thời xảy ra với NKĐTN, nồng độ kháng sinh đạt được trong máu rất quan trọng và cần điều trị kháng sinh đường tĩnh mạch.
2. Bệnh nhân NKĐTN có sốt cao, lạnh run và tăng bạch cầu máu cần điều trị kháng sinh khởi đầu bằng đường tĩnh mạch, được hướng dẫn bằng phết nhuộm gram nước tiểu.
3. Bệnh nhân NKĐTN trên cần điều trị kháng sinh từ 10 ngày đến 2 tuần.
4. Ở những bệnh nhân NKĐTN trên đơn thuần, kháng sinh trị liệu có thể được chuyển từ đường tĩnh mạch sang đường uống sau khi hết sốt vài ngày. Nhóm kháng sinh fluoroquinolones có thể dùng mở rộng trong trường hợp này. Những bệnh nhân chọn lọc không nhiễm độc, giảm miễn dịch, có thai hoặc ói mửa có thể điều trị ban đầu bằng đường uống.
5.Vi khuẩn phải được thanh lọc khỏi nước tiểu trong vòng 24 đến 48 giờ sau điều trị, nếu vẫn còn vi khuẩn trong nước tiểu, kháng sinh trị liệu nên được thay đổi dựa trên kết quả nhạy cảm của kháng sinh.
6. Bệnh nhân nhiễm khuẩn mắc phải từ cộng đồng của đường tiết niệu trên có kết quả nhuộm gram với vi khuẩn gram âm cần được điều trị bằng kháng sinh phổ rộng. Những kháng sinh phổ rộng được khuyến cáo có thể là cephalosporins thế hệ 3, aztreonam, và aminopenicillins.
7. Bệnh nhân vẫn còn sốt hoặc nhiễm độc mặc dù đã trị liệu với kháng sinh thích hợp, nên tìm những ổ ápxe quanh thận hoặc áp xe của vỏ thận.
8. Ở những bệnh nhân viêm thận-bể thận do nhiễm khuẩn mắc phải từ bệnh viện, có bệnh sử nhiễm khuẩn tái đi tái lại hoặc nhiễm khuẩn lần đầu với vi khuẩn kháng thuốc, điều trị kháng sinh ban đầu phải là một kháng sinh phổ rộng kháng được vi khuẩn Pseudomonas. Khi đã có kết quả vi khuẩn học và thử nghiệm nhạy cảm của kháng sinh, có thể điều chỉnh kháng sinh điều trị.
9. Nhiễm nấm Candida đường tiết niệu cũng thường gặp ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch, bệnh nhân đái tháo đường hoặc bệnh nhân đã có điều trị kháng sinh trước đó.
10. NKĐTN với đa vi khuẩn có thể gặp ở bệnh nhân có sỏi thận, ápxe thận mạn, đặt ống thông niệu đạo-bàng quang, hoặc bệnh nhân có lỗ rò bàng quang với ruột hoặc rò bàng quang-âm đạo
11.Ở những bệnh nhân có suy thận cần phải điều chỉnh liều kháng sinh cho những kháng sinh thải trừ chủ yếu qua thận mà không có cơ chế thải trừ khác. Khi có suy thận, thận có thể không đủ khả năng cô đặc kháng sinh trong nước tiểu, tắc nghẽn đường tiết niệu cũng có thể làm giảm nồng độ kháng sinh trong nước tiểu, như vậy sẽ ảnh hưởng đến việc thải trừ vi khuẩn trong nước tiểu.
12. Liệu trình ngắn ngày (3 ngày) cho NKĐTN dưới (viêm bàng quang ở bệnh nhân nữ trẻ) có hiệu quả như liệu trình 7- 14 ngày. Bệnh nhân nam bị viêm bàng quang nói chung được điều trị kháng sinh ít nhất 7 ngày vì có liên quan đến các yếu tố gây biến chứng, đặc biệt viêm tuyến tiền liệt.
13.Viêm bàng quang ở phụ nữ lớn tuổi chưa được nghiên cứu nhiều. Ở phụ nữ lớn tuổi có triệu chứng điển hình của viêm bàng quang có thể được điều trị 3 ngày với fluoroquinolones hoặc Cotrimoxazole. Tái phát sau 3 ngày điều trị nên được xem xét những chứng cứ của NKĐTN trên và hướng dẫn điều trị như đã mô tả ở trên nên được theo dõi.
14. Ở phụ nữ có thai có khuẩn niệu không triệu chứng được xem là có nguy cơ xảy ra viêm thận-bể thận sau khi có thai. Một số nghiên cứu đã ghi nhận có sự liên quan giữa khuẩn niệu không triệu chứng trong giai đoạn thai kỳ và sinh non, trẻ sơ sinh thiếu cân, tiền sản giật. Vì vậy sự hiện diện của vi khuẩn trong nước tiểu ở người có thai dù có triệu chứng hay không, phải được điều trị và theo dõi tích cực hơn những trường hợp khác.
15.Trong điều trị NKĐTN, không đủ chứng cứ chứng minh kháng sinh diệt khuẩn có hiệu quả hơn kháng sinh kim khuẩn. Điều trị phối hợp không chọn lọc đồng thời nhiều kháng sinh không cho kết quả tỉ lệ khỏi bệnh cao hơn điều trị từng kháng sinh đơn lẻ có trong phối hợp kháng sinh.
16. Kháng sinh dùng trong điều trị NKĐTN bị ảnh hưởng bởi sự thay đổi pH nước tiểu. Kiềm hóa nước tiểu làm tăng hoạt tính của nhóm kháng sinh aminoglycosides (streptomycin, kanamycin, gentamicin, tobramycin, amikacin), benzylpenicillin, và erythromycin). Toan hóa nước tiểu tăng hoạt tính của tetracyclines, nitrofurantoin và methenamine mandelate.

III. MỘT SỐ THUỐC KHÁNG SINH THƯỜNG DÙNG TRONG NHIỄM KHUẨN ĐƯỜNG TIẾT NIỆU

Nhiễm trùng đường tiểu có thể phân thành các loại sau:

1. Nhiễm trùng tiểu cấp tính (không phức tạp)

Nhiễm trùng chỉ xảy ra ở một vị trí của cơ quan hệ tiết niệu, nếu được điều trị đúng thì tình trạng viêm sẽ khỏi hoàn toàn, không có tái phát. Bệnh xảy ra ở người có cấu trúc và chức năng đường tiết niệu bình thường. Thường gặp nhất là viêm bàng quang cấp tính. Tốt nhất là sử dụng kháng sinh theo kháng sinh đồ.
Phác đồ điều trị cho trường hợp này là dùng kháng sinh thích hợp trong vòng 7 – 10 ngày. Do tỷ lệ đề kháng của vi khuẩn với kháng sinh ampicillin và amoxicillin cao (>20%, có thể đến 40-80%), hiện nay không khuyến cáo sử dụng đơn độc những loại thuốc này để điều trị. Đối với những bệnh nhân có thể trạng chung tốt, có thể áp dụng phác đồ ngắn, ví dụ như 3 ngày. Các kháng sinh nhiễm trùng tiểu thường dùng là:

– Nhóm co-trioxazol:
Sulfamethoxazol-Trimethoprim 800/160mg : 1 viên x 2 lần/ngày, dùng trong 3 ngày.

– Nhóm Quinolon:
Ciprofloxacin 250-500mg: 1 viên x 2 lần/ngày, dùng trong 3 ngày.
Ofloxacin 200mg: 1 viên x 2 lần/ngày, dùng trong 3 ngày.
Pefloxacin Monodose 400mg: 2 viên x 1 lần, dùng 1 liều.
Pefloxacin 400mg: 1 viên x 2 lần/ngày, dùng trong 3 ngày.
Norfloxacin 400mg: 1 viên x 2 lần/ngày, dùng trong 3 ngày.
Levofloxacin 250mg: 1 viên/ngày, dùng trong 3 ngày.
Gatifloxacin 400mg: 1 viên x 1 lần, dùng 1 liều.

– Nhóm cephalosporin
Cefixime 400mg: 1 viên/ngày, dùng trong 3 ngày.
Cefuroxim 125-250mg: 1 viên x 2 lần/ngày, dùng trong 3-7 ngày.
Cefpodoxim 100mg: 1 viên x 2 lần/ngày, dùng trong 3 ngày.

– Nhóm glycopeptid
Fosfomycin 3gr: 1 gói x 1 lần, dùng 1 liều.

– Nhóm βlactam
Amoxicillin – Acid clavulanic 625mg: 1 viên x 2 lần/ngày, dùng trong 5-7 ngày.
Ampicillin-Sulbactam 375mg: 1 viên x 2 lần/ngày, dùng trong 5-7 ngày.

– Nhóm Nitrofurantoin
Nitrofurantoin 100mg: 1 viên x 2 lần/ngày, dùng trong 5-7 ngày.

2. Nhiễm trùng tiểu biến chứng (mạn tính/phức tạp)

Trong trường hợp này, các bệnh nhân thường có thể bất thường về cấu trúc hoặc cơ năng của bộ máy tiết niệu, bệnh nhân có bệnh đi kèm, vi khuẩn gia tăng độc tính và đề kháng kháng sinh. Phần lớn những bệnh nhân này là nam giới.

Các yếu tố gợi ý khả năng nhiễm trùng tiểu phức tạp là:

Sử dụng ống thông, stent hay nẹp (niệu đạo, niệu quản, thận) hoặc sử dụng ống thông niệu đạo bàng quang ngắt quãng.
Lượng nước tiểu tồn lưu sau khi đi tiểu >100ml.
Bệnh lý tắc nghẽn từ nguyên nhân bất kỳ, ví dụ: tắc nghẽn đường ra bàng quang, sỏi và bướu.
Trào ngược bàng quang – niệu quản.
Phẫu thuật tạo quai hoặc túi hồi tràng.
Tổn thương biểu mô đường niệu do hóa trị/xạ trị.
Suy thận, ghép thận, đái tháo đường, suy giảm miễn dịch.
Lúc này, phác đồ điều trị phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của bệnh. Cần kết hợp liệu pháp kháng sinh thích hợp với việc xử trí những bất thường của hệ tiết niệu.

Các kháng sinh thích hợp để điều trị nhiễm trùng tiểu phức tạp từ trung bình đến nặng bao gồm:

Ceftolozane 1g và tazobactam 0,5g (Zerbaxa 1,5g): Tiêm tĩnh mạch 1,5g mỗi 8 giờ, truyền trong vòng 1 giờ trong 7 ngày.
Ceftazidime 2g và avibactam 0,5g (Avycaz 2,5g): Tiêm tĩnh mạch 2,5g mỗi 8 giờ, truyền trong vòng 2 giờ trong 7-14 ngày.
Ciprofloxacin: Nếu dùng dạng uống thì dùng 20-40mg/kg/ngày, chia làm 2 lần (tối đa 1500mg/ngày). Nếu dùng dạng tiêm thì dùng 6-10mg/kg/ngày mỗi 8 giờ trong 10-21 ngày (liều tối đa 400mg).
Fosfomycin: 3g mỗi 2-3 ngày trong 3 liều (chủ yếu được sử dụng ở bệnh nhân nam).
Levofloxacin: 250mg/lần/ngày x 10 ngày hoặc 750mg/lần/ngày x 5 ngày.
Sulfamethoxazol-Trimethoprim: 1 viên Double-strength mỗi 12 giờ trong 7-10 ngày.
Nitrofurantoin: 50-100mg/liều, dùng mỗi 6 giờ trong 7 ngày hoặc ít nhất 3 ngày sau khi nước tiểu vô trùng.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu ở Việt Nam. Hội Tiết niệu Thận học Việt Nam (VUNA).
Nhiễm khuẩn tiết niệu – Sử dụng kháng sinh. PGS. TS. Nguyễn Kỳ