QUẢN LÝ LOÉT BÀN CHÂN Ở NGƯỜI BỆNH TIỂU ĐƯỜNG: CHĂM SÓC CHỐNG LOÉT ĐẾN ĐIỀU TRỊ CĂN BẢN

Trần như Bửu Hoa
Đồng Trọng Tấn
Nguyễn Kế Lạc

1.ĐẠI CƯƠNG:

     Bệnh tiểu đường là một bệnh chuyển hóa làm tăng nồng độ Glucose trong máu dẫn đến làm cứng và thu hẹp các mạch máu. Tình trạng này kéo dài gây bệnh xơ vữa động mạch, làm giảm cung cấp máu và oxy đến mô bàn chân, đưa đến chậm lành vết thương. Nếu không được điều trị đúng, tổn thương thiếu máu này có thể dẫn đến cắt cụt chi. Theo WHO, mỗi phút trôi qua trên thế giới lại có 2 người tiểu đường phải đoạn chi vì loét bàn chân.

     Loét là biến chứng phổ biến ở bệnh nhân tiểu đường. Khi bị bội nhiễm, tổn thương loét làm tăng nguy cơ cắt cụt chi. Theo thống kê, loét bàn chân xảy ra ở 15% bệnh nhân tiểu đường. Nguy cơ cắt cụt chi dưới tăng gấp 8- 15 lần ở những bệnh nhân này khi vết loét phát triển. Đây cũng là nguyên nhân hàng đầu gây cắt cụt chân không do chấn thương. Tuy nhiên, hầu hết các tổn thương này đều có thể phòng ngừa được nếu biết cách điều trị và chăm sóc biến chứng loét do tiểu đường.

2.  Nguyên nhân gây ra biến chứng loét bàn chân tiểu đường

Loét bàn chân tiểu đường thường gặp ở đầu các xương bàn chân, ngón chân cái, gót chân hay các vết chai ở chân, giữa các ngón chân. Các nguyên nhân bao gồm:

– Tổn thương mạch máu: các mạch máu bị hẹp hoặc tắc sẽ làm giảm lượng máu đến bàn chân làm các vết loét bàn chân tiểu đường lâu lành.

– Tổn thương thần kinh ngoại biên: là biến chứng ở người bệnh đái tháo đường làm giảm khả năng cảm nhận cảm giác ở bàn chân dễ bị tổn thương.

– Nhiễm trùng bội nhiễm: Người bệnh tiểu đường dễ bị nhiễm trùng hơn so với người bình thường do đường trong máu cao làm vi khuẩn phát triển và do tổn thương vi mạch, thiếu máu mô thường trực. Chỉ cần một vết thương nhỏ cũng có thể gây ra nhiễm trùng và loét bàn chân tiểu đường. Nếu nhiễm trùng kết hợp với thiếu máu thì nguy cơ cắt cụt chi là rất cao.

– Chai chân: Thường là dấu hiệu đầu tiên có thể dẫn đến viêm loét bàn chân tiểu đường.

3. Các dấu hiệu báo hiệu sự loét:

–   Một trong những dấu hiệu đầu tiên của loét bàn chân là chảy nước từ bàn chân làm bẩn vớ tất hoặc mùi khó chịu. Dấu hiệu dễ thấy nhất của vết loét chân là mô đen quanh vết loét (Eschar).

–  Nếu quanh các vết chai chân đỏ và gây đau, da đổi màu hoặc tiết dịch có mùi hôi …thường là dấu hiệu chỉ điểm có thể mắc bệnh tiểu đường.    

 – Phát hiện sự đổi màu da, đặc biệt là khi các mô đã chuyển sang màu đen hoặc cảm thấy đau đớn bất thường quanh một khu vực da vết chai.

–  Sưng chân cũng là triệu chứng ban đầu phổ biến của loét chân.

Hình ảnh loét bàn chân tiểu đường

4. Các yếu tố tăng nguy cơ gây loét bàn chân tiểu đường

Người mắc bệnh tiểu đường đều có nguy cơ bị loét chân.

Một số yếu tố nguy cơ:

• Vệ sinh bàn chân kém, giày kém chất lượng, ẩm mốc, bẩn
• Cắt tỉa móng chân gây bội nhiễm.
• Người nghiện rượu
• Biến chứng mắt do tiểu đường tăng nguy cơ loét.
• Suy giảm miễn dịch
• Bệnh nền nặng: Bệnh tim, bệnh thận, béo phì…
• Hút thuốc lá thường xuyên

5. Quản lý điều trị loét bàn chân tiểu đường

5.1.  Kiểm soát đường huyết:Là khâu quan trọng để giúp lành vết loét

– Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) khuyến cáo nên đặt mục tiêu  Xét nghiệm HbA1c (A1c, Glycohemoglobin), ở bệnh nhân tiểu đường để theo dõi điều trị,làm giảm biến chứng vi mạch.

–  Mục tiêu HbA1c thường là ≤ 7. Để đạt được mục tiêu HbA1c, glucose lúc đói nên từ 80 đến 130 mg / dl (4,4 đến 7,2 mmol/l) và glucose sau ăn (90 đến 120 phút sau bữa ăn) dưới 180 mg / dl (10 mmol /l ). 

5.2.  Các thuốc tăng sức đề kháng, tăng miễn dịch, chống thiếu máu, thiếu đạm, bổ sung Vitamin các loại…

5.3. Thuốc ngừa đông máu như Aspirin 80mg, cải thiện tưới máu, chống co mạch ngoại vi như Lostade…

5.4.  Xét nghiệm cơ bản; Cấy mủ – Kháng sinh đồ để định danh khuẩn.

5.5.  Những kháng sinh thường dùng để điều trị loét bàn chân tiểu đường:

–   Các mầm bệnh thường gặp bao gồm:

 Staphylococcus Aureus kháng Methicillin (MRSA-Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus), Streptococcus, Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa và Enterococci. Anaerobes…

–  Thuốc kháng sinh được lựa chọn  phải phổ rộng lên cả vi khuẩn gram dương và gram âm, hiếu khí và kỵ khí.

 Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm:

   Dựa vào mức độ nhiễm khuẩn để có thể xác định liệu pháp điều trị với kháng sinh phù hợp.

– Với nhiễm khuẩn nhẹ, có thể điều trị ngoại trú với kháng sinh đường uống. 

Các kháng sinh theo kinh nghiệm lựa chọn là những kháng sinh có phổ tác dụng trên tụ cầu, liên cầu như: 

• Cephalexin, 500 mg mỗi 6 giờ hoặc
• Dicloxacillin, 500 mg mỗi 6 giờ hoặc 
• Amoxicillin-clavulanate, 875/125 mg mỗi 12 giờ
• Clindamycin, 300 đến 450 mg mỗi 6 đến 8 giờ

– Nếu vết loét chảy mủ hoặc bệnh nhân có nguy cơ mắc tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA), có thể sử dụng kháng sinh có phổ trên MRSA như: 

• Clindamycin 300 đến 450 mg mỗi 6 đến 8 giờ hoặc 
• Linezolid 600 mg mỗi 12 giờ hoặc
• Cephalexin 500 mg mỗi 6 giờ hoặc
• Dicloxacillin 500 mg mỗi 6 giờ kèm với 
• Trimethoprim-Sulfamethoxazole 2viên 960mg mỗi 12 giờ hoặc 
• Doxycycline 100 mg mỗi 12 giờ

–  Nếu nhiễm khuẩn trung bình hoặc nặng, nên sử dụng kháng sinh đường tiêm. Bệnh nhân bị nhiễm khuẩn kéo dài và vết loét sâu hoặc nguy cơ nhiễm trùng huyết (sốt, mạch nhanh, suy kiệt, hạ huyết áp…) có thể sử dụng những loại kháng sinh sau: 

• Ampicillin-sulbacta 3 g mỗi 6 giờ 
• Piperacillin-tazobactam 3.375 g mỗi 6 giờ 
• Imipenem-cilastatin 500 mg mỗi  6 giờ
• Meropenem 1 g mỗi 8 giờ
• Ertapenem 1 g mỗi 24 giờ

– Kháng sinh beta-lactam cũng là một lựa chọn cần thiết

• Nếu có yếu tố nguy cơ nhiễm MRSA có thể sử dụng: 
• Vancomycin 15 to 20 mg/kg mỗi 8 đến 12 giờ
• Linezolid 600 mg mỗi 12 giờ  
• Daptomycin 4 to 6 mg/kg mỗi 24 giờ

 Điều trị kháng sinh tại đích: 

    Khi có kết quả nuôi cấy vi khuẩn, lựa chọn kháng sinh có phổ bao trùm theo từng loại vi khuẩn phân lập được. Kết quả nuôi cấy vi khuẩn sẽ giúp lựa chọn kháng sinh tối ưu.

5.6 Thay băng vết loét bàn chân bệnh nhân tiểu đường

      Đối với các vết thương, vết loét, cần chăm sóc qua 3 bước: rửa sạch vết thương, thoa thuốc sát trùng, băng vết thương.

– Làm sạch sơ bộ: Rửa bàn chân và vết loét sạch sẽ bằng nước ấm hoặc nước muối sinh lý.

–  Sát trùng vết loét: Sử dụng các dung dịch kháng khuẩn như Dizigone, Povidone iod pha loãng để làm sạch vết thương. Hạn chế rửa vết thương bằng Oxy già vì tính sát khuẩn mạnh nên có thể gây tổn thương mô lành. Riêng với Povidon iod phải pha loãng, nồng độ thường 10%, cần pha theo tỷ lệ 1/10. Dizigone có khả năng loại bỏ cả vi khuẩn, virus, nấm.

– Băng vết loét:  Cần thay băng 2 lần, sáng tối hoặc mỗi khi thấy băng bẩn hay ướt.  Chọn băng Hydrocolloid , gạc mỡ Urgo Sanyrene, hoặc gạc Vaseline tẩm các sản phẩm hỗ trợ nhanh lành vết thương.

5.7 Các ứng dụng hỗ trợ nhanh lành vết thương:

– Những sản phẩm có chứa màng sinh học, làm tăng sinh mô hạt, ngăn nhiễm khuẩn. giúp nhanh lành vết thương như Dung dịch POLYHEAL MICRO, Multidex gel/bột, Polyesteramide, tinh nghệ Nano Curcumin …

– Ứng dụng công nghệ Plasma lạnh,  Huyết tuơng giàu tiểu cầu (PRP)

5.8  Phẫu thuật: Cắt lọc, làm sạch vết thương; Cắt bỏ xơ chai, u chai chân; Nạo xương viêm, che phủ lộ xương. Khi đã hoại tử không còn khả năng bảo tồn thì cắt cụt chi từng phần hay đoạn chi.

6. QUẢN LÝ CHĂM SÓC PHÒNG NGỪA LOÉT BÀN CHÂN TIỂU ĐƯỜNG

6.1.  Vệ sinh vùng vết loét tại chỗ:

      Đế tránh nhiễm trùng và làm vết loét lan rộng, có thể dùng các dung dịch sát khuẩn tại chỗ. Với những bệnh nhân vết loét đã lành, các nghiên cứu cho thấy nguy cơ tái lại vết loét rất cao (40 % sau 1 năm, 66 % sau 3 năm, 75 % sau 5 năm). Do đó, vệ sinh vết loét hằng ngày là điều cần thiết.

6. 2.  Kiểm tra bàn chân hàng ngày

–  Tự kiểm tra  hàng ngày để phát hiện vết loét bàn chân tiểu đường. Theo Đại học American College of Foot and Ankle Surgeons, khám định kì bàn chân với chuyên gia có thể giảm nguy cơ cắt cụt chi 45-85%.

–  Cần kiểm tra cả  kẽ chân, kẽ móng xem có vết xước, vết chai sạn, vết rộp, da có bị khô nứt, bị đỏ, nóng hay bị căng khi sờ bất cứ vùng nào bàn chân.

– Kiểm tra sự phát triển của móng chân có móng quặp vào trong không.

 6. 3.  Vệ sinh bàn chân hàng ngày

– Dùng xà phòng nhẹ và nước ấm, lau khô, không cọ xát mạnh.

– Rửa vết thương bằng nước muối sinh lý hoặc povidon iod > 2 lần mỗi ngày

– Nếu da quá khô có thể sử dụng  kem giữ ẩm da, đặc biệt chú ý vùng gót chân, không thoa lên kẽ chân.

– Nếu phát hiện vết loét chảy máu, nhiễm trùng, xuất hiện mủ hoặc đốm đen cần tái khám ngay.

6.4.   Bảo vệ đôi chân với giày tất

– Luôn mang tất để giữ ấm, thay tất sạch và khô mỗi ngày.

– Tránh mang giày quá chật vì dễ gây các vết phồng rộp ở da

– Đừng để chân bị ẩm. Không đi chân trần dù ở trong nhà

– Luôn mang giày dép để tránh đạp lên các mảnh chai, vật sắc nhọn.

– Mang giày dép để giảm áp lực lên bàn chân.

– Không nên mang dép kẹp vì có thể loét ở giữa ngón cái và ngón hai.

–  Phòng tránh bỏng chân

6. 5.  Giữ cho mạch máu được lưu thông dễ dàng hơn

– Thường nâng cao chân khi nằm và ngồi. Không ngồi bắt chéo chân quá lâu.

– Không dùng tất chật hoặc thắt nút quanh cổ chân.

– Cử động bàn ngón chân  thường xuyên 2-3 lần / ngày, ngâm nước ấm muối; Tập vận động bàn chân hàng ngày để tăng lưu thông mạch máu ở bàn chân như: đi bộ, đạp xe,…

      Tóm lại, cách tốt nhất để tránh loét chân do tiểu đường là phòng ngừa vết loét. Không gì tốt hơn là người bệnh nên tự biết quản lý chăm sóc, theo dõi chân mình một cách đúng đắn, để phát hiện sớm và điều trị kịp thời tình trạng viêm loét, từ đó giảm nguy cơ cắt cụ chi.

   Bệnh viện Phong- Da liễu Trung ương Quy hòa với đội ngũ các bác sĩ giàu kinh nghiệm, là trung tâm điều trị các bệnh về Da các loại, điều trị các vết thương khó lành bằng nhiều phương pháp và công nghệ hiện đại, cùng với các chuyên khoa Cơ Xương Khớp, phẫu thuật Thẩm mỹ, Chấn thương chỉnh hình… là địa điểm đáng tin cậy giúp quản lý điều trị hiệu quả các bệnh lý như trên.