QUY TRÌNH CHẨN ĐOÁN TẾ BÀO Ở DA

Nguyễn Hoàng Ân

Quá trình chẩn đoán tế bào học bao gồm đánh giá lâm sàng và đặc điểm tế bào để chẩn đoán bệnh. Có bốn vấn đề cơ bản cần lưu ý trong quá trình đánh giá tế bào học. Thứ nhất, tế bào học là một công cụ chẩn đoán giúp lâm sàng chẩn đoán. Thứ hai, không phải lúc nào cũng có thể thực hiện chẩn đoán tế bào học. Thứ ba, tế bào học không thể sử dụng thay cho mô bệnh học. Thứ tư, kiến thức và kinh nghiệm của người đánh giá có thể ảnh hưởng đến quá trình chẩn đoán.

Các đặc điểm lâm sàng đặc trưng của bệnh nhân luôn phải được cân nhắc trong quá trình chẩn đoán tế bào học vì những biểu hiện lâm sàng cung cấp dự liệu tiền chẩn đoán có giá trị. Đánh giá tế bào học kết hợp cùng dấu hiệu lâm sàng giúp tránh được những luận giải tế bào sai. Ví dụ hình thái tế bào gợi ý tổn thương u mà trên tổn thương lâm sàng nghĩ là bệnh lý viêm sẽ không phải là chẩn đoán sai. Ví dụ tốt nhất về những tình huống này là nguyên bào sợi trong mô hạt, đôi khi thậm chí bất thường hơn so với sarcom sợi hoặc thể hiện đặc tính loạn sản tế bào biểu mô do tác động viêm. Vì những lý do, việc coi xét nghiệm tế bào học là một phần của quá trình chẩn đoán lâm sàng sẽ làm cho công việc của bác sĩ lâm sàng trở nên rất dễ dàng và sẽ tránh được việc thực hiện các xét nghiệm không cần thiết.

Điều quan trọng là phải biết rằng không nhất thiết phải đưa ra kết luận cuối cùng cho mọi xét nghiệm tế bào học. Có những lý do khác nhau để chẩn đoán tế bào học không đạt được. Thứ nhất là không đủ mẫu tế bào do lấy mẫu từ tổn thương không phù hợp, không đủ mẫu, dàn mẫu không tốt lên tiêu bản và nhuộm màu không phù hợp. Ngoài ra, kinh nghiệm của người đọc kết quả rất quan trọng. Hơn nữa, trong một số bệnh, không thể chẩn đoán dựa trên  xét nghiệm tế bào học vì bệnh không có đặc điểm đặc trưng điển hình của tế bào hoặc vì nó không thể nhìn thấy cấu ​​trúc mô của tổn thương. Do đó, thực tế không thể chẩn đoán bằng xét nghiệm tế bào học không nên hiểu là thiếu thông tin từ tổn thương đó. Điều quan trọng cần biết rằng xét nghiệm tế bào học có thể cung cấp thông tin quan trọng cho cả chẩn đoán và điều trị bệnh.

Nên luôn nhớ xét nghiệm tế bào học khác với xét nghiệm mô bệnh học.

Khi so sánh tế bào học và mô bệnh học, tế bào học có một số ưu điểm quan trọng như cho kết quả nhanh, không tốn kém và không gây mê. Tế bào học cũng nhìn thấy chi tiết hình thái tế bào hoặc tác nhân gây bệnh tốt hơn mô bệnh học. Những nhược điểm của tế bào học không có khả năng chẩn đoán xác định một số bệnh, không có khả năng phân loại khối u và không phát hiện được rìa phẫu thuật của khối u.

Mặc dù một số bệnh được chẩn đoán xét nghệm tế bào học, xét nghiệm mô bệnh học nên thực hiện để xác định loại và tiên lượng bệnh. Ví dụ, bệnh bọng nước tự miễn, phân biệt tế bào pemphigus với pemphigoid. Khi tế bào học và lâm sàng đều đánh giá bệnh nhân bị pemphigus, thì pemphigus vảy lá và pemphigus thông thường có thể phân biệt được. Tuy nhiên, để chẩn đoán bệnh pemphigus đỏ da và pemphigus sùi cần làm thêm sinh thiết và miễn dịch huỳnh quang trực tiếp (DIF). Hơn nữa, xét nghiệm tế bào học được chỉ định ung thư tế bào đáy nhìn thấy đám tế bào dạng đáy trong tổn thương u. Ngược lại, không thể xác định được bằng xét nghiệm tế bào học tổn thương khối u ở  sâu,  xâm lấn thần kinh và cơ. Tuy nhiên, kiểm tra tế bào học đặc biệt quan trọng để phát hiện tái phát và đặc biệt ở bệnh nhân điều trị không phẩu thuật.

Kiến thức và kinh nghiệm của bác sĩ đóng vai trò quyết định trong chẩn đoán tế bào học. Để đánh giá tế bào học tốt, bác sĩ đọc kết quả xét nghiệm tế bào học phải thông thạo về hình thái học của tất cả tế bào. Bộ não của nhà tế bào học có thể được ví như một chương trình thực hiện phân tích tế bào. Nếu chỉ có một loại tế bào đưa vào chương trình, nó sẽ không thông báo các tế bào khác trong quá trình quét. Ví dụ, bác sỹ đọc tế bào chỉ biết ký sinh trùng leishmania sẽ đánh giá âm tính khi không nhìn thấy ký sinh trùng trong quá trình phân tích tế bào và có thể không đánh giá sự hiện diện của tế bào khổng lồ đa nhân và u hạt ở trong mẫu bệnh phẩm. Tuy nhiên, đối với mỗi tế bào trong bệnh phẩm có ý nghĩa khác nhau. Ví dụ, trong trường hợp bệnh leishmaniasis ở da, hiện diện của u hạt và các tế bào khổng lồ cũng như ký sinh trùng có thể một dấu hiệu của một bệnh nhiễm trùng mãn tính; cầu khuẩn dày đặc và bạch cầu đa nhân trung tính có thể nhiễm khuẩn; sự hiện diện của các tế bào lympho bất thường có thể là dấu hiệu của bệnh giả u lympho hoặc u lympho. Bác sĩ thực hiện xét nghiệm tế bào học nên biết tốt về bệnh da liễu. Một bác sĩ thông thạo về bệnh da liễu có thể giải thích ngay cả căn bệnh mà họ chưa từng thấy trước đây khi nhìn thấy tế bào đặc trưng của nó. Ví dụ, một bác sĩ da liễu biết tế bào khổng lồ kiểu Touton xuất hiện mô bệnh học có thể dễ dàng chẩn đoán bệnh u vàng.

1. ĐÁNH GIÁ TẾ BÀO HỌC

Chẩn đoán tế bào học bao gồm xác định mẫu tế bào có đủ tế bào, đánh giá bệnh phẩm ở các vật kính lớn và nhỏ phù hợp để tìm các dấu hiệu mấu chốt dựa trên biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân, dựa vào những dấu hiệu này đưa ra những chẩn đoán phù hợp (Hình 1). Việc đánh giá tổn thương mấu chốt trên bệnh phẩm là vô cùng quan trọng.

2. ĐÁNH GIÁ MẪU BỆNH PHẨM

Chuẩn bị tiêu bản tế bào học tốt cần xác phải đánh giá đủ số lượng tế bào và các tế bào này phải rõ, trải đều trên tiêu bản và bắt màu rõ. Nếu các tiêu chí này không đủ thì nên làm lại tiêu bản. không nên chẩn đoán với mẫu không chuẩn bị thích hợp. Tuy nhiên, lấy mẫu lại có thể không giải quyết được vấn đề vì khó lấy đủ tế bào ở những tổn thương dày sừng hoặc xơ hóa.

3. ĐÁNH GIÁ KÍNH HIỂN VI VÀ KẾT QUẢ

Về cơ bản, có hai điểm quan trọng trong kính hiển vi để đánh giá tiêu bản  được chuẩn bị thích hợp. Đầu tiên là khả năng chiếu sáng kính hiển vi và thứ hai là điều chỉnh độ phóng đại. Kiểm tra ánh sáng của kính hiển vi là rất quan trọng. Việc đánh giá sử dụng các ánh sáng khác nhau để có kinh nghiệm trong lĩnh vực này sẽ nâng cao kinh nghiệm của người đánh giá và nâng cao hiểu biết của họ về kính hiển vi. Không nên quên rằng người đánh giá càng quen với kính hiển vi càng cung cấp nhiều manh mối cho chẩn đoán tế bào.

Để đánh giá kết quả, các mẫu đầu tiên được soi bằng vật kính nhỏ (× 4 và × 10) và sau đó được soi chi tiết bằng vật kính lớn (× 100). Vật kính 4 được sử dụng để chọn các vùng để soi chi tiết và để phát hiện một số ký sinh, nhưng cơ sở của quá trình chẩn đoán tế bào học là vật kính 10. Với độ phóng đại × 10  có thể soi thấy đặc điểm riêng của các tế bào, mối quan hệ của các tế bào với nhau và biểu hiện của một số tác nhân lây nhiễm và nhiễm khuẩn. Vì lý do này, hầu hết các xét nghiệm tế bào học được soi và chẩn đoán ở mức độ phóng đại này. Các tế bào mấu chốt được tìm thấy ở vật kính 10 hoặc nói cách khác, nên đánh giá đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân như sau (Hình 1):

• Tế bào ly gai

• Tế bào dạng nòng nọc

• Viêm u hạt

• Tác nhân lây nhiễm

• Gia tăng trong tế bào cụ thể

Một số phát hiện này cũng là điểm khởi đầu của các thuật toán để chẩn đoán. Ví dụ, việc phát hiện các tác nhân lây nhiễm là chẩn đoán. Tuy nhiên, việc phát hiện tế bào ly gai hoặc tế bào dạng nòng nọc, gia tăng trong tế bào cụ thể, hoặc viêm u hạt phải sử dụng thuật toán chẩn đoán. Kiểm tra bằng vật kính 100 thêm dầu soi sử dụng để tìm các tác nhân lây nhiễm và chi tiết tế bào.

Cân nhắc những hạn chế của tế bào học trong quá trình chẩn đoán sẽ tránh được việc chẩn đoán quá gượng ép và đảm bảo sử dụng tế bào học hiệu quả hơn. Với những trường hợp khó, ý kiến của người thứ hai sẽ rất có ích cho cả việc đưa ra chẩn đoán đúng cũng như nâng cao kiến thức cho người đọc kết quả. Đồng thời, so sánh tế bào học với mô bệnh học sẽ tăng kinh nghiệm của người đọc với chẩn đoán tế bào học. Thực hành nhiều kết hợp với kinh nghiệm sẽ cho chẩn đoán tốt hơn.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.       Bộ y tế (2016), Quy trình kỹ thuật  chuyên ngành giải phẫu bệnh, tế bào học Các quy trình kỹ thuật tế bào học, Nhà xuất bản y học, tr. 379- 457.

2.       Durdu M (2019), History of Cytology, Cutaneous Cytology and Tzanck Smear Test, Springer, PP.23-26.