fbpx
Tạo hình thẩm mỹ

Quy trình lai căng để tạo hình mũi người châu Á mổ mũi hở không cần rạch qua trụ mũi

Ths.Bs. Đinh Công Phúc
Dịch từ: Asian Rhinoplasty, 2018 của Yong Ju Yang

MỤC TIÊU

Ưu điểm chính của phẫu thuật nâng mũi nội soi là khả năng của phẫu thuật viên điều chỉnh hình dạng mũi mà da bên ngoài còn nguyên vẹn, điều không thể làm với phương pháp mổ mũi hở.
Phương pháp lai căng (không rạch qua trụ mũi) mang lại khả năng tiếp xúc và tiếp cận kỹ thuật không giới hạn, cho phép tất cả các quy trình có thể trong phương pháp mổ hở đưa ra phản hồi bề mặt của phẫu thuật nội soi.
Cách tiếp cận quy trình lai căng cũng tuân theo cùng logic, trình tự và các kỹ thuật mổ mũi cấu trúc, chú trọng rất lớn vào tiếp cận xương mũi.
Phương pháp lai căng cũng cho phép cả cách hoạt động của não trái (phân tích và phân tích kỹ thuật trước mô; đánh giá giải phẫu) và cách phẫu thuật não phải (đánh giá cao hình dạng, cân bằng hoặc tỷ lệ da còn nguyên).
Về mặt kỹ thuật, chỉ có rạch da 2 bên trụ mũi.

ĐẠI CƯƠNG

Đây có phải là quy trình mổ nọi soi mũi cho người châu Á?

Hiện nay, nâng mũi nội soi đã mở rộng các chỉ định và hiện đang áp dụng các kỹ thuật của mổ mũi hở. Quy trình tiếp cận được sụn mũi cho phép chỉnh sửa đầu mũi. Tiếp cận xa hơn tới sụn cánh mũi ngoài (LLC), chẳng hạn như duy chuyển vòm mũi ở trong và sụn cánh mũi ngoài có thể giải phóng sụn cánh mũi qua noi soi. Tiếp cận qua tiền đình mũi của Fuleihan. là sự bổ sung gần đây của phương pháp nọi soi để cải thiện và đánh giá LLC thông qua cắt qua tiền đình mũi.
Tuy nhiên, các phương pháp này đều là cơ bản của phẫu thuật nâng mũi nội soi: tôn trọng và bảo tồn sự nguyên vẹn trụ mũi trong, da dính bên ngoài nhỏ nhất có thể để nâng đỡ đầu mũi. Ưu điểm xuất phát từ điều này như: ít can thiệp, ít nhiễm trùng và yêu cầu ghép ít hơn, trong khi có kết quả tương đương (nếu không vượt trội) và nhanh hơn. Bảo tồn tổ chức phần mềm của đầu mũi là ưu tiên sau thuật chứng thực giá trị thực và tính thẩm mỹ tự nhiên của của phẫu thuật nội soi.
Tuy nhiên, lợi ích của phẫu thuật này thì đã thấy rõ. Nếu có vấn đề trong khu vực cấm, giải phẫu trụ mũi? Bao gồm
1. Thiếu hụt nghiêm trọng của trụ mũi trong để nâng đỡ đầu mũi
2. Bất đối xứng ở trụ trong, chẳng hạn như khe hở môi mũi.
Ngay cả những người phẫu thuật nội soi cũng thích mổ hở để sửa những thiếu hụt ở trụ mũi trong và sử dụng mảnh ghép để tạo khung đỡ cho đầu mũi được thẩm mỹ hơn. Có thể mổ hở nếu phẫu thuật viên muốn chỉnh sửa chính xác những chỗ giải phẫu còn thiếu. Tuy nhiên, trong mổ hở, phẫu thuật viên không chỉ mất đi sự hỗ trợ đầu mũi vốn có mà còn là lợi thế quý giá của phẫu thuật nâng mũi nội soi: cơ hội nhìn thấy bề mặt không bị xáo trộn và do đó, tinh chỉnh hoặc kiểm soát hình dạng mũi. Nâng mũi nội soi là một phẫu thuật có thể quan sát được sự thay đổi bề mặt da trong phẫu thuật, cung cấp phản hồi thích hợp cho các quyết định tiếp theo.
Tuy nhiên, yếu hoặc thiếu trụ trong ở mũi người châu Á (Hình 1A) thì không nên dùng nâng mũi nội soi. Phẫu thuật viên tiếp cận hoặc sờ thấy trụ mũi trong, do đó mất kiểm soát bề mặt của phẫu thuật nội soi mũi. Dường như không thể tránh khỏi; tuy nhiên, có một cách để giữ lại tính tự nhiên của nội soi này (khả năng phản hồi bề mặt da) trong khi thực hiện phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn trong mổ hở.

Quy trình hở mà không mổ mũi hở

Kỹ thuật được báo cáo bởi Guerrerosantos và các phẫu thuật viên khác về cơ bản là một cách mổ hở mà không có vết rạch qua trụ mũi, như tên gọi của nó. Nó không phải là một phiên bản mổ rộng hơn của phẫu thuật nội soi vì có rất ít sự tôn trọng đối với các nguyên lý nội soi cơ bản (mổ hạn chế, cấy ghép và giảm thiểu việc làm mất hệ thống hỗ trợ). Thay vào đó, nó tuân theo logic, trình tự và kỹ thuật của phẫu thuật nâng mũi cấu trúc hở (OSR), nhấn mạnh đến việc đạt được khả năng tiếp xúc xương mũi. Sự xuất hiện của nó thúc đẩy bởi nhu cầu về phẫu thuật nâng mũi có tính năng linh hoạt trong phẫu thuật và độ chính xác kỹ thuật.
Hình 1. (A) Lớp trung gian của mũi châu Á đòi hỏi phải tiếp xúc mở để sửa chữa trực tiếp và hỗ trợ giải phẫu những chỗ còn yếu hoặc thiếu. (B) Phương pháp lai mang lại khả năng tiếp cận và tiếp cận kỹ thuật không giới hạn, có thể so sánh với phương pháp mở.
Hình 1. (A) Lớp trung gian của mũi châu Á đòi hỏi phải tiếp xúc mở để sửa chữa trực tiếp và hỗ trợ giải phẫu những chỗ còn yếu hoặc thiếu. (B) Phương pháp lai mang lại khả năng tiếp cận và tiếp cận kỹ thuật không giới hạn, có thể so sánh với phương pháp mở.

Như thể hiện trong các số liệu, hình dung tuyệt vời của phương pháp này cho phép hầu như tất cả các quy trình có trong phương pháp mổ hở: thao tác ở toàn bộ vách ngăn (ghép nhiều và chỉnh sửa vách ngăn) và các kỹ thuật phẫu thuật khác nhau trên chóp mũi (cắt tỉa đầu mũi, vạt trụ mũi ngoài, khâu, hoặc đặt mảnh ghép). Nó thực sự là cách mổ hở, có cùng độ chính xác và kiểm soát trong lúc mổ (Hình 1B). Sự khác biệt so với phương pháp mổ hở là nó tránh được vết rạch qua trụ mũi và giữ lại sự liên tục của da trụ mũi. Sự khác biệt này không chỉ đơn thuần là có 1 đường mổ mà còn mang lại cho phẫu thuật viên một lợi ích đáng kể: cơ hội duy nhất để kiểm soát sự thay đổi bề mặt trong thời gian thực trên mỗi bước của phẫu thuật nâng mũi. Kỹ thuật này là một món quà bất thường cho các phẫu thuật viên nâng mũi, cho phép cả chế độ hoạt động của não trái (phân tích và độ chính xác kỹ thuật; từ truy cập mở đến giải phẫu) và chế độ phẫu thuật não phải (đánh giá cao hình dạng, cân bằng hoặc tỷ lệ trong bối cảnh tổng thể của mũi, Hình 2).

Về mặt kỹ thuật, chỉ có các đường rạch bên trụ mũi.
Cách tốt để tiếp cận (Hình 1) là
1. Mở rộng các vết mổ xuống đên chân của trụ mũi trong
2. Bóc tách hoàn toàn LLC khỏi các tổ chức và bóc tách hoàn toàn vách ngăn màng để dễ thao tác.
Xem thảo luận sau về các khía cạnh kỹ thuật.

GIẢI PHẪU ĐÚNG: TRIẾT LÝ PHẪU THUẬT

Trái ngược với phẫu thuật nâng mũi phương Tây, trong đó phương pháp phẫu thuật chủ yếu là cắt bỏ (để có được một phiên bản nhỏ hơn, tinh tế hơn), ngược lại hoàn toàn ở những người châu Á được phẫu thuật ghép thêm cho mũi to hơn, cao hơn. Mổ hở là quy trình có khả tiếp xúc tối đa và thao tác cho các yêu cầu ghép khác nhau.
Sự bất lợi giải phẫu của mũi người châu Á thích ghép vách ngăn, do đó cần kỹ thuật mổ hở
Một mối quan hệ trái ngược giữa độ dày của da và độ dày của LLC là đúng, và nguồn gốc của đầu mũi ít nhô ra và kết quả dưới mức tối ưu khi phẫu thuật đầu mũi trên người châu Á. Giảm LLC là để tinh chỉnh đầu mũi dẫn đến đầu mũi không có hình dạng nhất định và ít nhô ra. Da dày và tổ chức bên dưới phủ qua mũi sẽ hạn chế mũi co kéo. Mong muốn làm thanh mảnh đầu mũi bằng cách loại bỏ đầu của LLC với mô sẹo hình thành giữa da phủ ở trên và LLC đã được phẫu thuật thu gọn. Để vượt qua trở ngại này, với đầu mũi của người châu Á cần nhiều cấu trúc hơn để đẩy lớp da dày cao hơn, nhờ đó có được sự tinh tế hơn. Điều này có nghĩa là không chỉ ghép sụn nhiều hơn mà còn làm cho cấu trúc nâng đỡ của đầu mũi ổn định hơn cấu trúc đầu so với phương pháp thường được sử dụng (thanh chống trụ mũi) được sử dụng trong phẫu thuật đầu mũi người da trắng.
Dùng thanh chống trụ mũi đễ dẫn đến bị lật hoặc xoay quá mức khi chúng ta cố gắng tạo đầu mũi nhô ra hơn. Không nghi ngờ gì nữa, cần phải có các biện pháp đặc biệt để ngăn chặn đầu mũi xoay này. Nâng mũi người châu Á đòi hỏi kéo dài thêm, không chỉ nhô đầu mũi (hình 2). Về kỹ thuật, kéo dài phần sống mũi cũng như đầu mũi là rất quang trọng. Ghép kéo dài vách ngăn (SEG) đã trở nên ưa thích để đạt được mục đích này. SEG là một kỹ thuật thực sự linh hoạt, kiểm soát được xoay đầu mũi, liên quan đến cánh mũi- trụ mũi và góc mũi má.
Các đặc điểm sau đây là khiếm khuyết nổi bật của chóp mũi người châu Á, không xử lí và đã lãng quên trong thời gian qua:
Thiểu sản xương hàm trên có trụ mũi ngắn hoặc rút ngắn
Lỗ mũi nằm ngang, có vết lằn ở cánh mũi
Da đầu mũi mềm, khó dựng đầu mũi
Đầu mũi thấp, dễ bị xoay.
Điều này có thể khống chế bỡi SEG, cung cấp một nền tảng vững và rắn chắc và tạo đầu mũi ưa thích cho mũi người châu Á. Khi khâu SEG vào vị trí, thì sụn cánh mũi được di chuyển lên trên mảnh ghép, tạo thành một lý do khác để dũng kỹ thuật mổ mũi hở trên người châu Á.
Giải phóng đủ trụ mũi ngoài là quan trọng, để phẫu thuật nâng mũi cấu trúc
Chất liệu tạo đầu mũi và chuyển động của LLC thường được yêu cầu mong muốn cho vị trí đầu mũi nhọn ra. Điều này gây ra căng da đầu mũi quá mức, sẽ ảnh hưởng đến việc duy trì lâu dài vị trí đầu mũi. Do đó, đưa lên và giải phóng đủ LLC từ các tổ chức giữ lại (tại chỗ cong và vùng xoay) là quan trọng nhất đối với LLC (Hình 3 và 4):
Giải phóng tổ chức giữ tại vị trí cong (di động phần sau của LLC)
Giải phóng xoay mũi cho phép đầu mũi đưa ra trước tốt hơn (di động phần trước của LLC).
Mức độ mổ không còn thuộc về phẫu thuật nội soi. Bây giờ, OSR, tập trung vào
1. Tiếp xúc hoàn toàn và gải phóng các cấu trúc giải phẫu liên quan (co kéo hoặc thiểu sản LLC)
2. Xây dựng lại khung cấu trúc mũi (SEG làm nền tảng cho tạo đầu mũi).
Do đó, việc sử dụng SEG bằng phương pháp đường rạch bên kéo dài trở thành chính yếu cho phẫu thuật đầu mũi cho người châu Á.
Hình 2. Phản hồi bề mặt liên tục từ kỹ thuật cho phép tinh chỉnh từng mm những thay đổi nhỏ qua từng bước phẫu thuật nâng mũi. (A) Da phủ bên ngoài là rất quan trọng
Hình 2. Phản hồi bề mặt liên tục từ kỹ thuật cho phép tinh chỉnh từng mm những thay đổi nhỏ qua từng bước phẫu thuật nâng mũi. (A) Da phủ bên ngoài là rất quan trọng
Hình 3. (A) Giải phóng đủ LLC từ các tổ giữ (tại vùng cong và xoay) là bước quan trọng nhất trước khi sử dụng SEG để giảm căng da. (B) Cắt bỏ phần đầu của LLC nên giữ lại một ít phần vòm ở phía sau; Mục đích chính là giải phóng LLC ra khỏi sụn cánh mũi ngoài, tạo điều kiện cho phần đuôi di động. (C) Giải phóng LLC ở vùng xoay mũi cho phép nó di chuyển ra trước hơn
Hình 3. (A) Giải phóng đủ LLC từ các tổ giữ (tại vùng cong và xoay) là bước quan trọng nhất trước khi sử dụng SEG để giảm căng da. (B) Cắt bỏ phần đầu của LLC nên giữ lại một ít phần vòm ở phía sau; Mục đích chính là giải phóng LLC ra khỏi sụn cánh mũi ngoài, tạo điều kiện cho phần đuôi di động. (C) Giải phóng LLC ở vùng xoay mũi cho phép nó di chuyển ra trước hơn

Tránh sẹo qua trụ là những lợi ích đặc biệt ở bệnh nhân châu Á

Mặc dù những ưa thích nhất trong phẫu thuật nâng mũi ở người châu Á, mổ mũi hở có những khiếm khuyết trên những bệnh nhân da dày. Đường rạch qua trụ mũi có thể gây phiền hà và gây ra vết sẹo khó chịu ở một số bệnh nhân. Ngoài ra còn có nguy cơ tổn thương mạch máu từ kỹ thuật loại bỏ mỡ, thường được thực hiện trên bệnh nhân châu Á. Không nghi ngờ gì nữa, việc tránh nó là một ưu điểm tuyệt vời ở những người có da dày-sẫm màu da, nhiều tuyến bã nhờn. Mặc dù điều tương tự cũng có thể xảy ra với bệnh nhân da mỏng, nhưng phản hồi bề mặt da, kiểm soát và điều chỉnh thời gian mổ thực là quý giá trong phẫu thuật đầu mũi cho ngươi châu Á. Khả năng này, xuất phát từ lớp da còn nguyên vẹn, làm giảm sự mơ hồ của lớp da dày hơn và nguy hiểm trong phẫu thuật.
Đây là lý do căn bản cho quy trình hiện tại, đặc biệt quan tâm đến giải phẫu mũi của người châu Á; tuy nhiên, những lợi thế rõ ràng có thể chia sẻ cho những dân tộc khác muốn nâng mũi. Các phẫu thuật viên chính khuyến khích dùng phương pháp này
1. Bất cứ khi nào OSR đưa ra chẩn đoán đúng và điều trị rõ ràng (cho biến dạng phức tạp hoặc tiếp cận kỹ thuật)
2. Với việc quan sát sự thay đổi bề mặt da trong phẫu thuật, điều rất quan trọng do mối quan tâm lớn liên quan đến chuyển động da, thay đổi cân bằng và tác động da bề mặt của từng quy trình.

CÁC BƯỚC PHẪU THUẬT

Trình tự các bước phẫu thuật là quan trọng và nên được thiết kế tối ưu để kiểm soát được tình trạng cải thiện và cân bằng hơn. Tinh chỉnh nền mũi rộng đòi hỏi đầu mũi đưa ra trước hơn, một nhiệm vụ khó khăn trong trường hợp sống mũi đã đủ cao. (B) Phương pháp cho phép phản hồi bề mặt cần thiết để tìm ra chiều rộng, chiều cao và độ nhô đầu mũi của mô cấy ghép. (C) Kết quả ngay lập tức trên bàn mổ so với trước phẫu thuật. (D) Nhìn thẳng sau phẫu phẫu thuật. Mũi trông nhỏ hơn và hẹp hơn mặc dù kích thước mũi tăng lên từ đầu mũi hoặc sống mũi. Phương pháp cho phép phẫu thuật não phải để đạt được sự cân bằng thành công giữa mũi trên và dưới trong trường hợp đầy thách thức ít rủi ro sau mổ và ít tác động đến vùng mổ. Trình tự thay đổi theo cách mổ nhưng nó cũng phụ thuộc vào nội dung phẫu thuật; ví dụ, cho dù đó là giảm hoặc tăng kích thước mũi.
Hình 4. (A) Người nam trẻ tuổi với dáng mũi ngắn và hếch lên. (B) Giải phóng LLC và đưa nó ra trước. (C) Nhìn thẳng mặt bệnh nhân
Hình 4. (A) Người nam trẻ tuổi với dáng mũi ngắn và hếch lên. (B) Giải phóng LLC và đưa nó ra trước. (C) Nhìn thẳng mặt bệnh nhân

Ưu điểm nổi bật của quy trình hiện tại cho phép chỉ định đa dạng hơn: thu hẹp đầu mũi to (Hình 5), kéo dài đầu mũi nhô ra (Hình 6), cải thiện tình trạng mất cân bằng cánh mũi-trụ mũi và sửa mũi lệch (Hình 7). Nó chắc chắn có lợi cho các trường hợp khó cần phẫu thuật nội soi mũi trên người da trắng. Tuy nhiên, trong bối cảnh hiện nay, có vẻ phù hợp cho phẫu thuật nâng mũi trên người châu Á để minh họa rõ nhất các bước phẫu thuật với trình tự logic và hợp lý.

Đường mổ

Đường rạch bắt đầu ở mặt bên của chân trụ mũi sau đó kéo dài ra tới mặt sau đầu mũi của sụn cánh mũi. Sau đó, các phẫu thuật viên thích lật ngược dao mổ số 15 lên để mổ từ đỉnh mũi qua trụ mũi đến chân của trụ mũi tới đầu trong sụn cánh mũi (Hình 8). Mổ tương tự ở phía đối diện.
Đường rạch đủ rộng để bóc tách hết sụn cánh mũi, tiếp cận toàn bộ vách ngăn hay toàn bộ phía trên ngoài và xương mũi. Khi lên kế hoạch ghép độn cánh mũi, đường mổ thì có giới hạn để có thể bảo tồn mảnh ghép độn.

Di chuyển sụn cánh mũi và giải phóng sụn cánh mũi ngoài (cuộn)

Dùng kéo nhỏ cong tách da ra khỏi LLC. Tách từ bờ sau của LLC và kéo dài qua vòm sụn đến sụn cánh mũi trong. Đường rạch thứ 2 thì bắt đầu tại trụ mũi. Nên dùng kéo sắc bén để tách da để bảo tồn trụ mũi và lớp da còn nguyên vẹn.
Hình 5. (A) Phụ nữ 23 tuổi, đầu mũi tròn to, 1 năm sau khi dùng SEG ghép tăng cường vách ngăn qua phương pháp lai căng. (B) Bóc tách rộng tạo điều kiện tiếp xúc và khâu mảnh ghép, nhưng vẫn cho phép kiểm soát tinh tế hình dạng mũi với da nguyên vẹn.
Hình 5. (A) Phụ nữ 23 tuổi, đầu mũi tròn to, 1 năm sau khi dùng SEG ghép tăng cường vách ngăn qua phương pháp lai căng. (B) Bóc tách rộng tạo điều kiện tiếp xúc và khâu mảnh ghép, nhưng vẫn cho phép kiểm soát tinh tế hình dạng mũi với da nguyên vẹn.
Hình. 6. Nữ 20 tuổi có mũi ngắn và xoay đầu mũi, kết quả sau khi thực hiện quy trình lai căng.
Hình. 6. Nữ 20 tuổi có mũi ngắn và xoay đầu mũi, kết quả sau khi thực hiện quy trình lai căng.
Chủ động xác định bề của sụn mũi để tránh cắt vào nó. Sau đó, 2 bên sẽ thông nhau, dùng móc da kéo vòm sụn ra trước (Hình 8B)
Tiếp theo, mỗi LLC có thể được kéo ra khỏi lỗ mũi và đưa ra không kém gì so với phương pháp mổ hở. Cắt bỏ đầu mũi được thực hiện và nên ở mức tối thiểu và phía sau vòm vì mục đích chính của nó là giải phóng LLC với sụn bên trên, không bao giờ giảm kích thước (Hình 3)
Hình 7. (A) Kết quả của quy trình lai căng cho bệnh nhân bị dị tật mũi-môi thứ phát, cho thấy kết quả tốt như đã ghép sụn sườn và sụn vách ngăn. (B) Kích thước và vị trí của kéo dài sụn vách ngăn cũng kéo dài. Ghép sụn cánh mũi thì dùng cho những trường hợp khác. Thiểu sản hay vị trí của LLC bị lệch ở mũi người châu Á đòi hỏi phải có khung đỡ để nâng giữa đầu mũi.
Hình 7. (A) Kết quả của quy trình lai căng cho bệnh nhân bị dị tật mũi-môi thứ phát, cho thấy kết quả tốt như đã ghép sụn sườn và sụn vách ngăn. (B) Kích thước và vị trí của kéo dài sụn vách ngăn cũng kéo dài. Ghép sụn cánh mũi thì dùng cho những trường hợp khác. Thiểu sản hay vị trí của LLC bị lệch ở mũi người châu Á đòi hỏi phải có khung đỡ để nâng giữa đầu mũi.

Lớp tiền đình luôn được bảo tồn. Tổ chức liên kết với da thường giữ lại gần bề mặt vòm mũi. Tách các liên kết này ra khỏi da đầu mũi và chuẩn bị cho bước tiếp theo.

Bóc tách vách ngăn màng và tiếp xúc với sụn vách ngăn mũi

Để tiếp cận sụn vách ngăn, cần phải rạch rộng thêm. Di động được hoàn toàn LLC 1 bên lỗ mũi. Tách LLC khỏi nhau bắt đầu từ dây chằng giữa, và tách xuống thấp và ra sau hơn từ trên xuống (Hình 8C). Nhìn trực tiếp, thực hiện bóc tách cẩn thận ở.
Sờ cẩn thận và xác định vị trí của sụn vách ngăn là rất quan trọng để tránh rủi ro. Như vậy, tiếp cận hoàn toàn với toàn bộ vách ngăn cộng với sống mũi trước (Hình 8 D). Ở giai đoạn này, toàn bộ LLC có thể được chuyển đến từng lỗ mũi, cho phép hình dung đồng thời cả hai sụn cánh mũi mà không bị biến dạng, điều này không được phép trong phương pháp nội soi (Hình 8E). Trong các trường hợp thẩm mỹ với vách ngăn thẳng, trong đó vai trò của phẫu thuật tạo hình vách ngăn được xác định trong việc lấy mảnh ghép, việc tiếp cận với vách ngăn được thực hiện thông qua đường rạch xuyên 1 nửa riêng biệt. Để duy trì độ vững chắc và tính toàn vẹn của vách ngăn, thì không nên bóc tách toàn bộ vách ngăn màng và sự liên kết giữa góc vách ngăn sau và vách ngăn màng vẫn còn nguyên.

Khung xương hóa sống mũi, chỉnh sửa vách, cắt xương

Đối với quá trình khung xương của vùng sống mũi, chỉnh sửa vách ngăn và cắt xương, không có và nội dung và khả năng cơ động của quy trình, gần giống với phương pháp mổ hở 29. Trình tự quy trình sẽ ra trong các phần sau.
Hình 8. Các bước phẫu thuật. (A) Rạch da từ sau ra trước, ngoài vào trong qua trụ mũi và đến chân trụ mũi. (B) Kéo sụn cánh mũi ra. Bóc tách bắt đầu ở phần ngoài của LLC được kết nối với phần trong ở trụ mũi. Dùng móc da đơn để kéo ra và tiếp cận đầu trên sụn vách ngăn. (C) Bóc tách
Hình 8. Các bước phẫu thuật. (A) Rạch da từ sau ra trước, ngoài vào trong qua trụ mũi và đến chân trụ mũi. (B) Kéo sụn cánh mũi ra. Bóc tách bắt đầu ở phần ngoài của LLC được kết nối với phần trong ở trụ mũi. Dùng móc da đơn để kéo ra và tiếp cận đầu trên sụn vách ngăn. (C) Bóc tách
Khung xương hóa và lấy bỏ phần gồ của sống mũi. Sửa vách ngăn và kết quả: Không giống như cách mổ hở, đánh giá kỹ thuật có thể bị hạn chế phần nào của vị trí của các mảnh ghép được bảo đảm bằng chỉ khâu, đặc biệt là ở những bệnh nhân có da rắn chắc. Tạo vách ngăn tốt (chiều rộng của thanh chống vách ngăn <10 mm) có thể làm mất tính toàn vẹn của vách ngăn, gây ra các vấn đề sau phẫu thuật. Người ta phải luôn để ít nhất một thanh chống rộng 12 mm theo chiều dọc và sống mũi.
Đục xương Nói chung là không phổ biến phải đục xương hai bên trong phẫu thuật nâng mũi ở người châu Á. Nâng sống mũi phải phù hợp với nền mũi, ý nghĩa của đục xương là không tác dụng, tạo ra nền xương không tự nhiên ở mỗi bên. Bởi vì sống mũi và trục mũi hướng về đầu mũi.

Vị trí của mảnh ghép tăng cường

Vách ngăn thu được nên cắt tỉa để làm SEG. Hình ảnh kích thước thật phải lập kế hoạch trước phẫu thuật. Trước phẫu thuật nên cắt mảnh giấy có hình dạng tương tự như SEG. Vẽ điểm đính sụn cánh mũi và chồng lên sụn vách ngăn được chính xác. Dùng 2 móc da đầu tù để kéo mép vết mổ ra để tiếp xúc với sụn vách ngăn và có đủ khoảng trống để thực hiện đặt SEG (Hình 8F). SEG được chèn chính xác tại vị trí của vách ngăn bằng 3 mũi khâu 5-0 polydioxanone (PDS). Định vị chính xác SEG là bước quan trọng nhất của phẫu thuật đầu mũi vì đầu trên của nó sẽ tạo nên hình dạng đầu mũi thực tế (Hộp 1).
Da còn nguyên vẹn, việc kiểm soát chính xác vị trí đầu mũi có thể được thực hiện bằng các thao tác chính xác và hiệu quả nhất, điều này không có trong kỹ thuật mổ hở. Hai loại SEG là hay được sử dụng và mô tả trong bài viết trước của tác giả Kang và Ryu).

Đặt lại vị trí sụn cánh mũi ngoài

Để định vị lại LLC, mảnh ghép được gắn thêm và cả 2 sụn cánh mũi được kéo ra bên và khâu chính xác sụn cánh mũi tại các điểm đã được đánh dấu trên mảnh ghép bằng chỉ 5-0 PDS, đầu tiên tại điểm nhô ra của trụ mũi, thứ hai tại vòm đầu mũi (hình 8G). Vị trí của khâu vòm tại vòm đầu mũi rất quan trọng để định hướng đầu mũi. Điều này được thực hiện bằng cách hạ thấp trần mũi và nâng cao phần đuôi, do đó làm giảm khả năng làm tròn chóp mũi và hỗ trợ bờ cánh mũi.
Loại bỏ tất cả các thành phần giữ LLC lại trước khi khâu nó vào SEG là một bước chính, như đã thảo luận trước. Giải phóng vùng cuộn được thực hiện trước khi kéo sụn cánh mũi ra. Để di chuyển ra trước (nhô ra), cần phải mổ sâu hơn để giải phóng LLC (tại vùng cuộn) để tạo sự thích hợp và không căng cho SEG. Các tác giả đã quan sát lâm sàng, dây chằng hình quả lê gồm nhiều lớp. Trong quá trình mổ, luôn phải cẩn thận khả năng làm rách niêm mạc và không nên giải phóng quá mức.

Nâng cầu mũi

Đối với các trường hợp thông thường, ghép chất liệu nhân tạo (Silatics [AART Inc, hoặc Goretex [W.L.Gore&Associates Inc,Flagstaff) được ưu tiên. Trong quá trình tinh chỉnh đầu mũi, mảnh sống mũi được lặp đi lặp lại và chèn vào để điều chỉnh độ rộng và liên quan đến độ nhô của chóp mũi vách ngăn màng để tiếp xúc với sụn vách ngăn. Sau khi kéo 2 sụn cánh mũi ra 1 bên lỗ mũi, tách LLS ra 2 bên bắt đầu từ dây chằng giữa và vào trong ra sau và xuống sâu hơn. Nhìn trực tiếp, cắt cẩn thận đường giữa của vách ngăn màng. (D) Thấy đầu mũi không bị biến dạng. Toàn bộ LLC có thể kéo ra 2 bên của lỗ mũi, cho phép thấy rõ được cả 2 sụn cánh mũi không bị biến dạng. Điều này không thể có trong quy trình noi soi, vách ngăn màng không bị cắt đi. (E) Tiếp cận đầu trên sụn vách ngăn. Cắt đường giữa cẩn thận và chú ý đầu trên sụn vách ngăn để tránh làm thủng vách ngăn màng. Kết quả là thấy được toàn bộ mặt trước của sụn vách ngăn. (F) vị trí của SEG. Dùng 2 móc đầu tù kéo phần đầu vách ngăn ra. Khâu mảnh ghép vách ngăn vào sụn vách ngăn ở vị trí mong muốn. (G) Đặt lại vị trí sụn cánh mũi. Sau khi LLC đủ di động, cả 2 sụn cánh mũi được kéo sang 1 bên lỗ mũi trái và khâu mảnh ghép tăng cường vào trụ mũi và vòm của đầu mũi. (H) Độ rộng mũi vừa đủ và đầu mũi thon gọn. Mảnh lót thêm sụn được khâu vào mỗi bên để làm tăng độ nhô của mảnh ghép tăng cường để đủ tạo độ rộng của đầu mũi. Phía trước đầu mũi nhô thêm 7-9mm được phủ lớp màng sụn.
Sát trùng triệt để được thực hiện: bên trong mũi thì bằng iốt Pididone, làm sạch vết thương định kỳ bằng nước muối, che miệng bệnh nhân trước khi tiến hành phẫu thuật khâu vết mổ, thay găng tay và giảm thiểu xử lý các thao tác thừa.

Tinh chỉnh đầu mũi

Để đảm bảo độ rộng vừa đủ của dáng vẻ tự nhiên đầu mũi, các mảnh sụn được gắn vào SEG (Hình 8H). Phía đầu mũi nhô ra 7-9mm là sụn vách ngăn hay sụn tai. Màng sụn được bọc thêm phần đầu mũi. Khâu sụn sẽ kiểm tra qua da, sau đó được cắt tỉa tỉ mỉ để đạt được vẻ ngoài mong muốn. Để đưa ra quyết định này, xem xét các câu hỏi sau đây:
1. Đầu mũi có đều hay đối xứng không? Xem lại ảnh nghiên trước mổ có cải thiện hơn không?
2. Độ rộng của chóp mũi có hòa quyện với đường thẩm mỹ của sống mũi không?
3. Có nếp nhăn sâu trên cánh mũi hoặc vết nhăn do hướng của lỗ mũi (vách ngăn mũi ngoài)?
4. Có nên cần thiết sờ nắn đầu mũi?
Câu trả lời cho những câu hỏi này là
1. Kiểm tra cẩn thận phức hợp đầu mũi dưới lớp da có đối xứng, có đều không. Ép nhẹ đầu mũi và đưa đầu mũi nhô ra phía trước (trái mũi nhô ra trước, xuống dưới) cho thích hợp. Nếu đầu mũi trước mổ cao, tạo thành một hình tròn trên đầu mũi, nên kéo đầu mũi xuống dưới nhô ra trước.
2. Độ rộng của đầu mũi nên chỉnh khoảng bằng ¼ độ rộng giữa 2 đầu lông mày. Nếu da đầu mũi ép căng, chặc quá qua phần sụn đầu mũi thì nên ghép thêm các tổ chức làm đầy để làm trang điểm thêm đầu mũi được tự nhiên.
3. Trong quá trình tinh chỉnh đầu mũi, hay gặp van mũi ngoài nằm khá sâu bên dưới sụn cánh mũi (sụn cánh mũi tạo khung đỡ kém) và lỗ mũi co kéo. Tình trạng hay gặp như lỗ mũi bị trống hay cánh mũi bị hếch sẽ nặng hơn khi chúng ta thực hiện quy trình tạo hình đầu mũi thông thường (cắt tỉa đầu mũi, khâu đỉnh 2 sụn cánh mũi và thu nền mũi)
Sử dụng mảnh ghép tăn cường của SEG: kết hợp ghép đầu mũi với ghép hỗ trợ
SEG là một mảnh ghép hỗ trợ và một mảnh ghép ẩn (không hiển thị bên ngoài). Việc sử dụng nó có thể được mở rộng đầu mũi bằng cách thêm chiều dài và đưa mảnh ghép nhô ra trước. Nếu nhìn kỹ vào hình dạng của SEG trong Hình 8H, có một số chiều dài thêm, nhô ra phía trước. Nhiều lý do cho chiều dài thêm này.
KIỂM SOÁT CHÍNH XÁC ẢNH TRƯỚC MỔ
Sửa đổi sử dụng các thành phần nhô ra của SEG cho phép thực hiện chính xác ảnh trước mổ. Việc sửa đổi này thể hiện tình huống giống hệt như chuẩn bị một mảnh ghép chính xác phù hợp với ảnh nghiên được định sẵn từ các hình ảnh kích thước thật. Trong phẫu thuật nâng mũi của tác giả, có một mô hình phản ánh chính xác cấu hình đầu mũi được chuẩn bị trước phẫu thuật, sử dụng hình ảnh kích thước, mà tác giả sử dụng để tạo SEG chính xác trong quá trình phẫu thuật (xem Hình 8).
PHẪU THUẬT TẠO HÌNH ĐẦU MŨI, CHIẾN LƯỢC GHÉP ĐẦU MŨI
Trong hầu hết phẫu thuật tạo hình mũi người châu Á, ghép phủ qua phức hợp cánh mũi. Sụn cánh mũi quá yếu không thể tạo dáng đầu mũi và giấu dưới lớp da dày hơn, do đó chúng chỉ dùng như một khung ghép đầu mũi. Mảnh ghép tiếp theo yêu cầu thường xuyên như một mảnh ghép trụ mũi để hỗ trợ ghép lót. Mảnh ghép thứ ba không phải là bất thường. Nhiều mảnh ghép sẽ tiềm ẩn nhiều nguy cơ và biến chứng trong tạo hình mũi. Điều này là không cần thiết cho chiến lược tạo đầu mũi của phẫu thuật viên. Một mảnh ghép duy nhất (SEG cải tiến) tạo thành đầu mũi, cung cấp một hình dạng đơn giản nhưng chính xác và sử dụng tinh tế hơn sụn có sẵn, do đó, sụn sẵn có nhiều hơn cho các mục đích sử dụng khác.
KIỂM SOÁT TỐT LỖ MŨI VÀ THÙY MŨI
Nếu các phẫu thuật viên cố gắng đạt được độ nhô của chóp mũi chỉ với SEG (không có mảnh ghép đầu mũi bổ sung), nó thường dẫn đến lỗ mũi lớn và đầu mũi nhỏ mất cân đối. Sự thiếu hụt bẩm sinh về cấu trúc đầu mũi tại chỗ (kích thước và độ vững chắc ở giữa) không phù hợp với chiều dài trụ mũi tăng lên từ SEG. Một kết quả cân bằng đòi hỏi phải ghép thêm để mở rộng chóp mũi. Với SEG cải tiến, tỷ lệ lỗ mũi- cánh dễ dàng được kiểm soát bằng cách điều chỉnh điểm ghim của lớp trong hoặc giữa trên SEG (xem Hình 5B).
Khi gần kết thúc cuộc mổ, SEG trở nên căng hơn. Bờ cánh mũi bị co kéo nhiều hơn và đổ xuống từ đầu mũi nơi có SEG, dẫn đến mũi không tự nhiên hoặc không còn nét tự nhiên giữa chóp mũi và cánh mũi. Đây không phải là kết quả ngạc nhiên với phẫu thuật LLC ở bệnh nhân châu Á, những người bị biến dạng do thiểu sản và sai lệch vị trí đầu mũi. Hầu hết hình dáng lỗ mũi cho thấy sai lệch ví trí của LLC ở đầu mũi, đó là quy tắc chứ không phải là trường hợp ngoại lệ. Một vài phẫu thuật viên có cái nhìn lạc quan và tin tưởng rằng lớp da dày đủ nâng đỡ cánh mũi, do đó không cần nâng đỡ thêm cho cánh mũi. Quy tắc sinh học thì có sự khác biệt: các tổ chức phần mềm không nâng đỡ thì co kéo và tổ chức co kéo dày lên, da dày hơn thì đòi hỏi phải có sự nâng đỡ tốt hơn. Các phẫu thuật viên tin rằng sau khi nhìn thấy những khuyết điểm của trụ mũi, có thể dùng sụn sườn để điều chỉnh.
Các phương pháp nâng đỡ cánh mũi bằng sụn sườn gồm:
Ghép bờ cánh mũi đối với các trường hợp co kéo cánh mũi ít
Ghép phủ qua sụn cánh mũi ngoài
Để tạo nên sự mượt mà từ đầu mũi đến cánh mũi
Được sử dụng khi nhô đầu mũi vượt quá 3 mm29
Lót cánh mũi
Để nâng đỡ van trong dưới đầu mũi – cánh mũi
Cục tròn trên đầu mũi cần cắt chỉnh nhỏ và ghép thêm cho phù hợp với mũi
Ghép thêm bên dưới (cánh mũi)
Không nên thực hiện thường xuyên và chỉ dành riêng cho lỗ mũi co kéo nhiều, không cho lỗ mũi co kéo tại chỗ
Đủ mạnh để tạo ra khác biệt, chẳng hạn như sự bất đối xứng trong cánh mũi hoặc hình dạng lỗ mũi
Ghép phức hợp được ưa chuộng trong thiếu hụt tiền đình mũi.
4. Khi đóng vết mổ bằng nylon 6-0, kiểm tra đầu mũi xem có ngóc ngách nào không. Những thiếu sót nhỏ có thể được lấp đầy bằng sụn bị nghiền nát nhẹ nhàng thông qua đường mổ trụ trong.32 Chúng có thể được đặt bên dưới đầu mũi hoặc dọc theo rìa đầu mũi hoặc dọc theo rìa của phức hợp cánh mũi đầu mũi.
Sụn phải mềm, trải rộng và giữ lại và lấp đầy khoảng trống nhỏ trong và xung quanh chóp mũi, đảm bảo mọi góc của bề mặt được tái tạo đều được nâng đỡ tốt.
Một lần nữa, nhìn trực tiếp thực tế bên ngoài là quan trọng nhất của phương pháp này. Phản ảnh trong lúc phẫu thuật từ da nguyên vẹn cho phép tạo được sự tinh tế trong việc đánh giá và hoàn thiện kết quả cuối cùng. Điều này cung cấp mọi thứ cần thiết cho phẫu thuật nâng mũi chính xác bởi một phẫu thuật viên có con mắt nghệ thuật.

ƯU VÀ NHƯỢC ĐIỂM

Ưu điểm

1. Khi bắt đầu bóc tách ở phần trụ mũi, sử dụng kéo sắc để bảo tồn tính toàn vẹn của da mỏng trụ mũi và không phạm vào trụ trong của sụn cánh mũi.
2. Trong quá trình mổ, chủ động xác định và tuân
theo bờ của LLC. Nếu bờ của LLC bì mất thì phần sau của sụn cánh mũi sẽ bị xoay. Đây là một kỹ thuật tốt trong sửa đầu mũi tròn, biến dạng và đầu giữa của sụn cánh mũi.
3. Khi có kế hoạch ghép độn thêm cánh mũi, để bảo tồn mảnh ghép tốt thì nên rạch kéo dài ra bên ngoài.
4. Trong phẫu thuật nâng mũi ở người châu Á, việc bóc tách thường rộng hơn của phương pháp hiện tại đòi hỏi phải khôi phục lại những hỗ trợ đã mất hơn là cố ghép thêm vào để đạt được sự gia tăng mong muốn.
5. Xu hướng gần đây và các điểm quan trọng trong phẫu thuật nâng mũi ở người châu Á gồm
SEG đã trở thành công cụ chính kỹ thuật tạo hình đầu mũi và kéo dài đầu mũi để tạo độ nhô cần thiết ở người châu Á.
Thách thức của LLC (thiểu sản hay dị tật đầu mũi) đòi hỏi phải nâng cánh mũi và giữa đầu mũi (với SEG).
Ghép thích hợp để nâng cánh mũi để tạo ra dáng mũi trông tự nhiên và điều chỉnh chức năng của van mũi ngoài.
6. Cung cấp mảnh ghép hạn chế là một vấn đề thực tế trong phẫu thuật nâng mũi ở người châu Á. Đưa ra một cách chính xác mô cần ghép giúp phẫu thuật viên kiểm soát kết quả bằng cách ưu tiên vật liệu có sẵn.

Nhược điểm

1. Người ta không thể khắc phục da dày bằng cách sắp xếp LLC để cố gắng có đầu mũi thon gon hơn. Thông thường, da dày thì đòi hỏi thì phải có khung nâng đỡ mạnh hơn cho đầu mũi tinh tế.
2. Da dày khâu phủ qua mảnh ghép đầu mũi quá căng sẽ gây thiếu máu nuôi vạt da. Tuân thủ nghiêm ngặt để duy trì sự liên tục của da trụ mũi và không mổ mũi hở là một ưu tiên và sẽ dễ để sửa các biến chứng. Chuyển sang rạch qua trụ mũi bất cứ khi nào cần thiết.
3. Kéo da đầu mũi qua căng để khâu lại sẽ làm cho
đầu mũi bị đè xuống, không tạo được đỉnh mũi như ý và làm méo lệch khung đỡ ảnh hưởng đến chức năng và thẩm mỹ. Hơn nữa, căng da quá mức sẽ gây hoại tử vạt da. Về lâu dài, độ nhô đỉnh mũi và kéo dài mũi có thể bị mất do sự tự tiêu mảnh ghép.
4. Ở những bệnh nhân da mỏng, có thể nhìn thấy mảnh ghép bên dưới sau phẫu thuật. Các cạnh nhô ra của phức hợp đầu mũi cần kiểm tra và cắt tỉa tỉ mỉ để tránh tạo cạnh sắc và bất thường gồ lên trên da. Sử dụng màng sụn để ngụy trang thêm cho phần đầu mũi phức tạp.

TÓM LƯỢC

Người ta hay mổ mũi hở nhưng các phẫu thuật viên ngày nay có thể lựa chọn phương pháp ít xâm lấn hơn. Nâng mũi nội soi, mặc dù không được chỉ định cho tất cả bệnh nhân, nhưng thường không được sử dụng cho những người châu Á. Bệnh nhân cần OSR do thiếu hụt giải phẫu đáng kể có thể được sử dụng phương pháp lai căng này. Ngoài ra, phương pháp lai căng là linh hoạt trong phạm vi phẫu thuật hoặc tiếp cận. Nó có thể là một cách tiếp cận quy trình nội soi cổ điển hoặc giới hạn trong một số trường hợp tái cấu trúc OSR. Như vậy, lợi ích của phương pháp lai căng là xứng đáng được quan tâm cho các phẫu thuật viên nâng mũi người châu Á và trong các khóa đào tạo. Sự khác biệt không chỉ đơn thuần là nó cắt bỏ vết mổ mà còn là cơ hội để điều chỉnh thay đổi từng mm nhỏ trong mỗi bước nâng mũi, một lợi ích thực sự và đáng kể.

Tài liệu tham khảo

1. Kamer FM, Pieper PG. Nasal tip surgery: a 30-year experience. Facial Plast Surg Clin North Am 2004; 12(1):81–92.
2. Palma P, Khodaei I, Bertossi D, et al. Hybrid rhino- plasty: beyond the dichotomy of rhinoplasty techniques. Acta otorhinolaryngol Ital 2013;33(3): 154–62.
3. Simons RL. Perspectives on the evolution of rhino- plasty. Arch Facial Plast Surg 2009;11(6):409–11.
4. Tasman AJ, Palma P. The infracartilaginous approach revisited. Arch Facial Plast Surg 2008; 10(6):370–5.
5. Gassner HG, Mueller-Vogt U, Strutz J, et al. Nasal tip recontouring in primary rhinoplasty: the endonasal complete release approach. JAMA Facial Plast Surg 2013;15(1):11–6.
6. Fuleihan NS. The transvestibular approach: a new horizon in rhinoplasty. Arch Facial Plast Surg 2006; 8(4):273–82.
7. Constantian MB. Rhinoplasty as an operation. In: Constantian MB, editor. Rhinoplasty: craft and magic. St Louis (MO): Quality Medical; 2009. p. 253–415.
8. Pastorek NJ, Becker DG. Treating the caudal septal deflection. Arch Facial Plast Surg 2000;2(3):217–20.
9. Perkins SW, Tardy ME. External columellar incisional approach to revision of the lower third of the nose. Facial Plast Surg Clin North Am 1993;1:79–98.
10. Perkins SW. The evolution of the combined use of endonasal and external columellar approaches to rhinoplasty. Facial Plast Surg Clin North Am 2004;
12(1):35–50.
11. Guerrerosantos J. Open rhinoplasty without skin- columella incision. Plast Reconstr Surg 1990;85(6): 955–60.
12. Cardenas-Camarena L, Guerrero MT. Improving nasal tip projection and definition using interdo- mal sutures and open approach without transcolu- mellar incision. Aesthetic Plast Surg 2002;26(3): 161–6.
13. Bruschi S, Bocchiotti MA, Verga M, et al. Closed rhi- noplasty with marginal incision: our experience and results. Aesthetic Plast Surg 2006;30(2):155–8.
14. Toriumi DM. Structure approach in rhinoplasty. Facial Plast Surg Clin North Am 2005;13(1):93–113.
15. Gassner HG. Structural grafts and suture techniques in functional and aesthetic rhinoplasty. GMS Curr Top Otorhinolaryngol Head Neck Surg 2010;9:Doc01.
16. Tebbetts JB. Shaping and positioning the nasal tip without structural disruption: a new, systematic approach. Plast Reconstr Surg 1994;94(1):61–77.
17. Kang JG, Ryu J. Nasal tip surgery using a modified septal extension graft by means of extended marginal incision. Plast Reconstr Surg 2009;123(1):343–52.
18. Jang YJ, Yu MS. Rhinoplasty for the Asian nose. Facial Plast Surg 2010;26(2):93–101.
19. Toriumi DM, Swartout B. Asian rhinoplasty. Facial Plast Surg Clin North Am 2007;15(3):293–307, v.
20. Daniel RK. Secondary rhinoplasty. In: Daniel RK, ed- itor. Rhinoplasty: an atlas of surgical techniques. New York: Springer; 2002.p.421–525.
21. Pastorek N. Surgical management of the boxy tip. Aesthet Surg J 2007;27(3):306–18 [quiz: 319–21].
22. Lam SM. Asian rhinoplasty. Semin Plast Surg 2009; 23(3):215–22.
23. Jeong JY. Obtaining maximal stability with a septal extension technique in East Asian rhinoplasty. Arch Plast Surg 2014;41(1):19–28.
24. Kim MH, Choi JH, Kim MS, et al. An introduction to the septal extension graft. Arch Plast Surg 2014; 41(1):29–34.
25. Kim JH, Song JW, Park SW, et al. Effective septal extension graft for asian rhinoplasty. Arch Plast Surg 2014;41(1):3 11.
26. Kim HC, Jang YJ. Columellar incision scars in Asian patients undergoing open rhinoplasty. JAMA Facial Plast Surg 2016;18(3):188–93.
27. Bafaqeeh SA, Al-Qattan MM. Simultaneous open rhi- noplasty and alar base excision: is there a problem with the blood supply of the nasal tip and columellar skin? Plast Reconstr Surg 2000;105(1):344–7 [dis- cussion: 348–9].
28. Sevin A, Sevin K, Erdogan B, et al. Open rhinoplasty without transcolumellar incision. Ann Plast Surg 2006;57(3):252–4.
29. Toriumi DM. New concepts in nasal tip contouring. Arch Facial Plast Surg 2006;8(3):156–85.
30. Constantian MB. Experience with a three-point method for planning rhinoplasty. Ann Plast Surg 1993;30(1):1–12.
31. Kim EK, Daniel RK. Operative techniques in Asian rhinoplasty. Aesthet Surg J 2012;32(8): 1018–30.
32. Kim JH, Jang YJ. Use of diced conchal cartilage with perichondrial attachment in rhinoplasty. Plast Reconstr Surg 2015;135(6):1545–53.
Show More
Đóng