Chăm sóc da - Thẩm mỹChuyên đề KCB
Rám má – triệu chứng lâm sàng và sinh bệnh học
Rám má (melasma hay cholasma) là một danh từ có nguồn gốc từ tiếng Hylạp (Greek melas) có nghĩa là đen xạm, được y văn mô tả từ thời Hypocrates (năm 470-360 TCN) nhưng phải đến 80 năm trở lại đây thì mới có những hiểu biết sâu sắc về đặc điểm tính chất, phân loại và được nghiên cứu rộng rãi.
Rám má là một rối loạn tăng sắc tố da thường gặp xuất hiện ở vùng da thường xuyên tiếp xúc với ánh nắng mặt trời. Biểu hiện lâm sàng là những vết, mảng tăng sắc tố màu nâu, xám hay xanh đen xuất hiện đối xứng ở hai bên má, trán, cằm, mũi, hiếm khi gặp ở cổ, cánh tay. Kích thước của thương tổn thay đổi khi nhỏ khi to, bờ rõ nhưng không đều. Thương tổn không teo da, không bong vảy da và không có ngứa. Bệnh tiến triển mạn tính với nhiều đợt tái phát thường xuyên và thường rất khó điều trị.
1. Triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán
1.1. Triệu chứng lâm sàng
– Thương tổn cơ bản là những dát, mảng tăng sắc tố màu nâu, xám hay xanh đen xuất hiện đối xứng ở mặt. Kích thước của thương tổn thay đổi khi nhỏ khi to, bờ rõ nhưng không đều. Giữa các đám da xạm có thể thấy xen kẽ da lành.
– Vị trí thường gặp ở mặt: hầu hết sắp xếp đối xứng ở hai bên như trán, vùng trên cung mày, vùng dưới hốc mắt, thái dương, gò má, giữa hai cung lông mày, phần trên sống mũi, cằm. Có khi xuất hiện ở vùng cổ và lưng cánh tay. Thương tổn vùng mặt thường khu trú ở một vài vùng và được chia thành các thể: thể trung tâm, thể cánh bướm, thể hàm dưới. Đôi khi thương tổn phân bố rộng khắp mặt như đeo “mặt nạ”.
– Triệu chứng cơ năng thường không có gì đặc biệt: thương tổn không teo da, không bong vảy da và không ngứa.
1.2. Mô bệnh học: tăng sắc tố thượng bì, tổn thương làm gián đoạn màng đáy, tổn hại elastin do áng nắng mặt trời (solar elastosis), tăng số lượng mạch máu và các tế bào mast.
1.3. Chẩn đoán xác định rám má: chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng. Dựa vài hiệu ứng Tyndall, người ta thường sử dụng đèn Wood’s (bước sóng 320-400 nm) để chẩn đoán mô học. (Chỉ khi thật cần thiết người ta mới sinh thiết da để chẩn đoán mô bệnh học rám má):
+ Dạng thượng bì: vị trí lắng đọng hắc tố chủ yếu ở màng đáy, lớp tế bào đáy, đôi khi trong lớp gai và lên đến lớp sừng. Khi soi đèn Wood’s thì vùng da tăng hắc tố đậm màu hơn và tương phản rõ với vùng da lành xung quanh.
+ Dạng trung bì: đặc trưng bởi sự có mặt của đại thực bào chứa hắc tố xung quanh mạch máu, ở cả lớp nông và sâu của trung bì. Khi soi đèn Wood’s thì vùng da tăng hắc tố không đậm và không tương phản rõ với vùng da lành xung quanh.
+ Dạng hỗn hợp: là dạng có biểu hiện hỗn hợp của hai dạng trên. Khi soi đèn Wood’s cho thấy thương tổn sậm màu ở một số vùng và không sậm màu ở một số vùng khác hoặc thương tổn được thấy rõ khi nhìn dưới ánh sáng thường nhưng không thấy rõ khi soi dưới ánh đèn Wood’s.
1.4. Chẩn đoán phân biệt: tăng sắc tố sau viêm, tàn nhang, nốt ruồi ánh sáng, dát cà phê sữa, bớt thượng bì, u tế bào hắc tố…
2. Phân loại rám má
Rám má được phân loại bằng 2 cách: dựa vào lâm sàng và dựa vào mô học:
– Trên lâm sàng, có thể phân rám má thành những thể sau:
+ Thể trung tâm mặt: liên quan má, trán, môi trên, mũi, cằm.
+ Thể cánh bướm: tăng hắc tố khu trú ở má và mũi.
+ Thể hàm dưới: liên quan vùng dưới hàm.
– Dựa trên soi đèn Wood’s (bước sóng 320-400 nm), rám má có thể được phân chia thành các dạng mô học sau:
+ Dạng thượng bì: Chiếm 70% trường hợp, vị trí lắng đọng hắc tố chủ yếu ở màng đáy, lớp tế bào đáy, đôi khi trong lớp gai và lên đến lớp sừng. Khi soi đèn Wood thì vùng da tăng hắc tố đậm màu hơn và tương phản rõ với vùng da lành xung quanh.
+ Dạng trung bì: chiếm 10-15%, đặc trưng bởi sự có mặt của đại thực bào chứa hắc tố xung quanh mạch máu, ở cả lớp nông và sâu của trung bì. Khi soi đèn Wood’s thì vùng da tăng hắc tố không đậm và không tương phản rõ với vùng da lành xung quanh.
+ Dạng hỗn hợp: Chiếm 20% trường hợp, là dạng có biểu hiện hỗn hợp của hai dạng trên. Khi soi đèn Wood’s cho thấy thương tổn sậm màu ở một số vùng và không sậm màu ở một số vùng khác hoặc thương tổn được thấy rõ khi nhìn dưới ánh sáng thường nhưng không thấy rõ khi soi dưới ánh đèn Wood’s.
3. Sinh bệnh học và các yếu tố liên quan rám má
Mặc dù là một rối loạn tăng sắc tố da rất thường gặp nhưng cho đến nay sinh bệnh học của rám má còn chưa hoàn toàn sáng tỏ. Sự sản xuất hoặc ứ đọng hắc tố quá mức, hay chuyển hóa bất thường của phân tử hắc tố đã được ghi nhận. Gần đây một số yếu tố tăng trưởng được cho là có liên quan đến việc sản xuất hắc tố và có mối liên hệ mật thiết với sự gia tăng các tế bào bón (mast cells) cũng như sự hiện diện của tổn thương do ánh sáng (photodamage) chỉ ra tính phức tạp của sinh rám má.
Có rất nhiều yếu tố liên quan đến rám má, bao gồm: di truyền, tiếp xúc thường xuyên, liên tục với ánh nắng mặt trời, mang thai, thuốc tránh thai nội tiết đường uống; bệnh nội tiết như rối loạn chức năng tuyến giáp, khối u buồng trứng; mỹ phẩm; nghề nghiệp; thuốc gây nhạy cảm ánh sáng, thuốc chống động kinh… Trong đó di truyền, nội tiết và ánh nắng mặt trời đóng vai trò quan trọng nhất.
– Ánh nắng mặt trời
Rám má có liên hệ chặt chẽ với việc tiếp xúc tia cực tím, thể hiện qua vị trí rám má thường xuất hiện tại những vùng da tiếp xúc nhiều với ánh nắng mặt trời. Tia cực tím A (UVA) và Tia cực tím B (UVB) đều có liên quan đến bệnh sinh rám má [20]. Dưới tác động của tia cực tím, da trở nên sẫm màu hơn. Tia cực tím gây tăng nồng độ yếu tố tế bào gốc trung bì và alpha- MSH tại da [34]. Tế bào sừng dưới tác động của tia cực tím sẽ kích thích tổng hợp các yếu tố MSH, c-kit, và endolethin-1. Rám má thường nặng lên vào mùa hè hoặc tiếp xúc thường xuyên lâu dài với ánh nắng mặt trời và nhạt đi vào mùa đông hoặc tránh nắng một thời gia dài.
– Yếu tố di truyền và chủng tộc
Rám má có liên quan đến di truyền-gene. Có 279 gene kích thích và 152 gene ức chế sinh tổng hợp hắc tố melanin. RNA không mã hóa cũng có thể tham gia vào quá trình điều hòa sinh tổng hợp hắc tố. Gần đây người ta tìm thấy gene H19 có vai trò ức chế đáng kể tổn thương rám má. Nghiên cứu cho thấy H19 đóng vai trò trong sự phát triển rám má và nhấn mạnh vai trò quan trọng của tế bào sừng trong bệnh này. Nhiều nghiên cứu cho thấy 30-70% bệnh nhân có tiền sử gia đình rám má. Yếu tố chủng tộc cũng đã được nhắc đến khi mà rám má gặp chủ yếu ở người Đông Nam Á, người gốc Tây Ban Nha, người phương Đông và người gốc Trung- Ấn.
– Mang thai: Rám má thường xuất hiện trong thời kỳ có thai và được gọi là “mặt nạ thai kỳ“. Thời kỳ mang thai, người ta thấy nồng độ estrogen, progesterone và MSH tăng cao và tăng cả các thụ thể estrogen trên da của thai phụ.
– Thuốc uống tránh thai cũng là một trong các yếu tố liên quan đến rám má.
– Nội tiết tố
Rám má có liên quan đến nội tiết tố sinh dục nữ. Điều đó thể hiện ở rám má chủ yếu gặp ở nữ giới, liên quan đến thai kỳ và với việc sử dụng viên thuốc tránh thai nội tiết. Estrogen, progesterone thiên nhiên hoặc tổng hợp được cho là yếu tố sinh bệnh của rám má. Người ta thấy rằng sử dụng thuốc ngừa thai, dùng estrogen trên phụ nữ mãn kinh… có thể gây tăng rám má. Trong khi đó nếu được điều trị bằng estrogen liều thấp đơn thuần thì không gây tăng rám má. Tế bào hắc tố tăng hoạt động sinh hắc tố khi được ủ với estradiol là do kích thích các thụ thể estrogen tại nhân và bào tương. Các rối loạn nội tiết tố của tuyến giáp cũng có thể gây rám má.
– Mỹ phẩm: một số mỹ phẩm cũng liên quan đến rám má. Trong một nghiên cứu về bệnh da do mỹ phẩm gây ra thì trong 176 trường hợp có 8 trường hợp rám má. Một nghiên cứu khác cho thấy 14% trong tổng số 210 bệnh nhân bị tăng sắc tố do mỹ phẩm.
Một số hoạt chất trong mỹ phẩm được xem là nguyên nhân gây tăng hắc tố như linoleic acid, salicylate, citrate, acid béo, dầu khoáng lẫn tạp chất gây nhạy cảm ánh sáng, petrolatum, sáp ong, thuốc nhuộm, paraphenylenediamine, chất bảo quản và hương liệu.
Nếu quá lạm dụng mỹ phẩm, sử dụng sản phẩm không an toàn, chúng có thể trở thành con dao hai lưỡi khiến làn da bị hư tổn. Trong đó, hậu quả thường gặp là tình trạng rám má.
Nghiên cứu của Lê Thị Hường Hoa và cộng sự năm 2013 cho thấy: Kết quả kiểm tra một số hợp chất bị cấm và có giới hạn sử dụng trong mỹ phẩm lưu hành trên thị trường: Hơn 230 mẫu mỹ phẩm thuộc 6 nhóm sản phẩm khác nhau, có tới 30 mẫu, chiếm 13,04% số mẫu khảo sát, bị phát hiện có chứa một trong các chất kiểm tra. Trong số 6 chất và nhóm chất màu cấm kiểm tra đã có 4 chất và nhóm chất màu cấm phát hiện được. Trong 20 mẫu son và phấn kiểm tra có 6 mẫu có chứa Pigment red 53, đặc biệt có mẫu hàm lượng lên đến trên 4%. Phát hiện thấy 2 trong 3 chất và nhóm chất có tác dụng dược lý mà bị cấm hoặc có giới hạn sử dụng (trừ Hydroquinon), có 3/15 mẫu kiểm tra có corticoid, có 2/18 mẫu kem bôi da khảo sát có chứa Tretioin. Trong số các nguyên tố độc kiểm tra (As, Pb, Hg), có 2/18 mẫu bị nhiễm thủy ngân, đặc biệt có mẫu thủy ngân vượt quá giới hạn cho phép 30 lần. Những kết quả nghiên cứu ban đầu cho thấy nguy cơ lạm dụng các chất cấm trong mỹ phẩm là rất tiềm tàng, các chất cấm đã bị lạm dụng rất đa dạng.
– Thuốc: chiếm 10-20% trường hợp gây tăng sắc tố da. Các thuốc thường gặp: thuốc chống động kinh; thuốc chống sốt rét; thuốc gây nhạy cảm ánh sáng Amiodarone; tetracycline, sulfonylureas; thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs); phenytoin; thuốc gây độc tế bào;một số kim loại nặng như arsenic, sắt, đồng, vàng, bạc, bismuth…
– Những yếu tố khác: Dinh dưỡng, bệnh lý gan, nhiễm ký sinh trùng, yếu tố tâm lý, tinh thần kinh.
Phạm Thị Hoàng Bích Dịu
