SINH BỆNH HỌC BỆNH TRỨNG CÁ
Bs. CKII. Nguyễn Hoàng Ân
1. Khái niệm về bệnh trứng cá
Trứng cá là một bệnh lý của nang lông tuyến bã, do sự tăng bài tiết quá mức chất bã nhờn, đi kèm với tình trạng sừng hoá cổ nang lông, vai trò vi khuẩn trong nang lông và sự viêm nhiễm ở nang lông tuyến bã. Có tới 70 -95% dân số thế giới bị bệnh trứng cá [14], [15], [17]. Trong đó có 10% trường hợp cần điều trị, do diễn tiến bệnh quá lâu, do có nhiều biến chứng, hay có kèm theo nhiều rối loạn khác [2], [4].
2. Sinh bệnh học bệnh trứng cá
Để hiểu rõ về sinh bệnh học bệnh trứng cá (BTC), chúng ta cần hiểu rõ về đơn vị nang lông tuyến bã vì có liên quan mật thiết đến bệnh trứng cá.
2.1. Giải phẫu nang lông
Lông là biến dạng nhiễm keratin của thượng bì. Nang lông là phần lõm sâu xuống của thượng bì chứa sợi lông và tiếp cận với tuyến bã. Cấu tạo của nang lông bao gồm: chất cơ bản của lông, sợi lông, lớp vỏ trong, lớp vỏ ngoài, gai lông. Các tế bào hắc tố có trong phần chất cơ bản của lông tạo nên màu sắc cho sợi lông.
Ở người có 2 loại lông:
– Lông nhẵn hay còn gọi là lông tơ: là sợi lông ngắn bao phủ phần lớn cơ thể trừ lòng bàn tay, bàn chân.
– Lông dài là những sợi lông dài, cứng và có đường kính lớn hơn lông nhẵn. Lông dài ở các vùng da đầu (tóc), xung quanh miệng (râu), lông nách, lông mu.
Ngoài ra, thai nhi còn có lông tơ mịn mượt, lông này sẽ rụng đi trước khi sinh 2 tháng.
Một sợi lông gồm có 3 phần: phần nằm trên thượng bì, phần mọc xuyên qua thượng bì, phần nằm ở trong chân bì. Phần nằm trong chân bì gọi là rễ lông được bao bọc bởi một vỏ gọi là nang lông. Nang lông gồm 3 lớp: lớp bao biểu mô ngoài, bao biểu mô trong và bao xơ.
Mỗi nang lông có 3 phần:
– Miệng nang lông thông ra mặt da.
– Cổ nang lông (hay còn gọi là phễu nang lông): tại đây có miệng tuyến bã thông ra ngoài.
– Bao nang lông là phần dài nhất ăn sâu xuống hạ bì [3], [11] .
Hình 1.1. Cấu tạo nang lông ( nguồn ảnh từ internet)
2.2. Tuyến bã
2.2.1.Giải phẫu tuyến bã
Tuyến bã là tuyến ngoại tiết nằm cạnh nang lông, đổ chất tiết vào nang lông mở ra ở da, tạo da mềm mại, chống thấm nước, chống khô da.
Mỗi tuyến bã gồm nhiều thùy, mỗi thùy gồm nhiều lớp tế bào: ngoài cùng là những tế bào trẻ giống lớp cơ bản, rồi đến lớp tế bào to chứa những hạt mỡ, trong cùng có những lớp tế bào chứa đầy mỡ làm căng vỡ tế bào, rồi chảy ra ngoài thành chất bã. Ống tiết được cấu tạo bởi tế bào sừng. Chất mỡ đào thải qua ống tuyến lên mặt da.
Có 2 loại tuyến bã nang lông:
– Tuyến bã nang lông dài: nằm ở da đầu, râu, lông nách, lông mu. Tại những nơi này tuyến bã không phát triển.
– Tuyến bã nang lông tơ: tuyến bã nang lông tơ nằm ở khắp nơi trên cơ thể trừ lòng bàn tay, bàn chân không có tuyến bã.
Tuy tuyến bã nang lông tơ có kích thước nhỏ hơn tuyến bã nang lông dài nhưng tế bào tuyến hoạt động mạnh hơn, có kích thước lớn hơn, bài tiết chất bã nhiều hơn. Ở mặt tuyến bã phát triển gấp 5 lần ở những nơi khác. Số lượng tuyến bã thay đổi khác nhau tùy vùng trên cơ thể. Ở da đầu, mặt, ngực, lưng, tầng sinh môn có từ 400-900 tuyến/cm2 da. Các vùng còn lại có khoảng 100 tuyến/cm2 da. Tuyến bã ở miệng và rãnh quy đầu không đổ qua ống tuyến mà bài tiết trực tiếp lên niêm mạc như tuyến Tyson và hạt Fox-Fordyce [3], [6], [11], [13].
2.2.2.Sinh lý tuyến bã
Tuyến bã là tuyến toàn hủy: chất bã và tế bào tuyến bã được đào thải toàn bộ, còn tuyến mồ hôi bé là tuyến toàn vẹn và tuyến mồ hôi lớn là tuyến đầu hủy. Tế bào chế tiết của tuyến bã trong bào tương chứa nhiều hạt mỡ. Các hạt mỡ dần phát triển chiếm thể tích tế bào, tế bào mất bào quan, mất nhân trở thành hạt mỡ. Hoạt động của tuyến bã chịu ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố, trong đó chịu sự tác động rất lớn của của hormon (nhất là hormon sinh dục nam), ngoài ra còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác như di truyền, kích thích…. Tuyến bã hoạt động mạnh lúc mới sinh do androgen mẹ truyền qua nhau thai, bất hoạt ở trẻ em từ 2-6 tuổi, sau 7 tuổi thì hoạt động trở lại và phát triển mạnh ở tuổi dậy thì sau đó thì giảm dần ở tuổi 50 đối với nữ, 60-70 đối với nam. Hoạt động tuyến bã theo nhịp ngày đêm: tuyến bã hoạt động mạnh và bài tiết nhiều chất bã nhất là cuối giờ sáng và đầu giờ chiều, giảm tiết bã nhất là vào cuối giờ chiều tối [1], [6], [9], [13].
2.2.3.Chất bã: là chất vô khuẩn được sản xuất chủ yếu từ tuyến bã và một phần ở thượng bì, tiết ra trên bề mặt da làm dẻo hóa màng sừng, có tác dụng giữ độ ẩm cho da và như là lớp bảo vệ da chống lại vi khuẩn, vi rút, nấm và chống thấm nước.
Thành phần chủ yếu của chất bã là acid béo dưới dạng este hỗn hợp:
- Squalene (C30H50): chiếm 15%, là một hydrocacbon không bão hòa, chỉ có ở da người với nồng độ ổn định. Ở người trưởng thành Squalene có thể có ở gan và tiền thân để tổng hợp cholesterol.
- Triglyceride: chiếm 60%, là este của glycerin và các acid béo chuỗi dài.
- Cires: chiếm 25%, là những este đơn và kép của những acid béo chuỗi dài cũng như ester cholesterol được tổng hợp bắt nguồn từ gốc thượng bì.
Ngoài ra còn có thêm lipid gốc thượng bì từ những sterol tự do (chủ yếu là cholesterol tự do), sterol ester hóa (chủ yếu là cholesterol este hóa) và triglycerides.
Kết hợp Triglyceride, Cire và Cholesterol sẽ tạo thành lipid da bề mặt, nhưng mức độ lipid da bề mặt khác nhau tùy từng vị trí cơ thể [1], [6], [7] [9].
2.3.Tăng sản xuất chất bã
Các tuyến bã tiết chất bã để giữ ẩm cho da và góp phần duy trì độ pH. Trong bệnh trứng cá có sự tiết chất bã quá nhiều. Một trong những thành phần của chất bã là triglyceride, có vai trò thúc đẩy trong sinh bệnh học bệnh. Triglyceride bị phá hủy thành các acid béo tự do tạo điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn phát triển và lan tràn Cutibacterium.acnes gây nên hiện tượng viêm .
Sự bài tiết của chất bã có liên quan đến với các hoc mon, trong đó quan trọng là hocmon sinh dục nam (androgen) chủ yếu là Testosteron, ngoài ra còn chịu tác tác động của các yếu tố khác như: di truyền, tress…. Các cơ quan bài tiết tiết androgen là:
– Nam giới: tinh hoàn tiết 6 loại hormon là testosteron, dihydrotestosteron (DHT) và androteredion, dehydroepiandrosteron (DHA), androsteron, estrochlanolon trong đó testosteron là nhiều nhất nhưng mạnh nhất là DHA. Tất cả các androgen là những hormon duy trì bản năng sinh dục, phát triển tâm lý nam. Hormon có tác dụng chủ yếu ở da và tế bào tuyến bã là testosteron. Khi đến tuổi dạy thì, testosteron được bài tiết nhiều lên gấp nhiều lần nên làm kích thích sự phát triển và bài tiết chất bã. Vỏ thượng thận bài tiết nhiều loại androgen khác nhau, trong đó có dehydroepiandrosteron sulfat (DHAs), có khả năng hoạt hóa tuyến bã thông qua chuyển thành testosteron và DHA ở tuyến bã .
– Nữ giới: các androgen quan trọng nhất là testosteron và delta 4androsteredion. Testosteron là Androgen mạnh được sản xuất 30% ở buồng trứng và tuyến thượng thận, 70% còn lại được sản xuất từ ngoại vị chủ yếu từ delta 4-androsteredion. Delta 4- Androsteredion được tổng hợp 50% ở buồng trứng và 50% ở tuyến thượng thận .
Testosteron sau khi được bài tiết sẽ gắn lỏng lẻ với albumin huyết tương hoặc chặt hơn với beta globulin gọi là globulin mang hocmon sinh dục (SHBG: Sexual Hormon Binding Globulin). Ở tuyến bã Testosteron chuyển thành DHT nhờ men 5α reductase. DHT là chất kích thích các tuyến bã hoạt động mạnh ở người bị trứng cá gấp 20 lần so với người bình thường.
Trung bình người bình thường tiết ra 1mg chất bã/10cm2/3giờ, vùng bị trứng cá nặng 3,28mg/10 cm2/3giờ, vùng trứng cá vừa là 3mg/10cm2/3giờ, trứng cá nhẹ 2,2mg/10cm2/3giờ.
Các hormon khác cũng có ảnh hưởng đến hoạt động tuyến bã:
– Hormon Corticoid thượng thận gây tăng tiết chất bã vì vậy gây bệnh trứng cá, điều trị 80mg/ngày trong 6 tuần cho thấy tăng hoạt động tuyến bã.
– Hormon thùy trước tuyến yên ACTH gây tăng trọng lượng tuyến bã, tăng tạo lipid ở các tế bào tuyến bã.
– Vai trò của kích dục tố, kích thích tố giáp trạng trong việc làm tăng hoạt động tuyến bã cũng đã được chứng minh.
Tóm lại: tuyến bã chịu sự điều tiết hoạt động của các hormon, đặc biệt là hormon sinh dục nam, các hormon này kích thích tuyến bã hoạt động và phát triển thể tích làm bài tiết chất bã tăng lên nhiều lần qua các cơ chế:
– Tăng hormon sinh dục (Testosteron…)
– Tăng gắn Testosteron với các thụ thể tuyến bã
– Tăng hoạt động của men 5α reductase
– Lượng SHBG gắn Testosteron đi đến tuyến bã nhiều [1], [6], [7], [12], [13].
2.4. Tăng sừng hóa cổ nang lông tuyến bã
Cổ nang lông tuyến bã bị sừng hóa làm ống bài xuất tuyến bã bị hẹp lại làm cho chất bã không thoát ra ngoài được nên bị ứ đọng lại trong lòng tuyến bã, lâu ngày bị cô đặc lại hình thành nhân trứng cá (quá trình hình thành nhân trứng cá trung bình là 30 ngày). Nếu có bội nhiễm sẽ gây viêm nhiễm, có mủ, có thể lây sang các tuyến bã khác hình thành nên các sẩn viêm, mụn mủ, nang… .
Các cơ chế tăng sừng hóa cổ nang lông tuyến bã:
– Tác động của Androgen: Androgen không chỉ làm phát triển tuyến bã, tăng tiết chất bã mà cũng góp phần vào sừng hóa cổ nang lông tuyến bã thông qua các thụ thể.
– Thay đổi của lipid: các thành phần lipid trên bề mặt da như squalene, squalene peroxides, oleic acid, proxides của oleic làm tăng quá trình sừng hóa cổ nang lông tuyến bã góp phần làm tăng nhân trứng cá. Một số nghiên cứu cho thấy có sự thấp đáng kể nồng độ linoleic acid trên bề mặt da ở người bị bệnh trứng cá. Ngoài ra với sự hiện diện của vi khuẩn tại chỗ làm phóng thích các acid béo từ các triglycerid của chất bã, đây cũng là yếu tố hình thành nhân trứng cá.
– Vai trò của cytokin: các cytokin làm cho quá trình sừng hóa cổ nang lông tuyến bã với nhịp độ luân chuyển tế bào tăng, tạo ra khối sừng ở cổ nang lông làm hẹp đường thoát của các chất bã.
– Giảm linoleic acid: linoleic acid là một acid béo thiết yếu trong da và thƣờng giảm đi trên người bị bệnh trứng cá. Mức độ thấp của linoleic acid có thể gây tăng sinh tế bào sừng ở nang lông và sản xuất các cytokin tiền viêm [1], [6], [10], [13].
– Một số yếu tố khác liên quan đến sự sừng hóa nang lôn là sự biểu hiện và hoạt động của IL‑1α và các Cystokine khác.
2.5. Vai trò của vi khuẩn
Có một số vi sinh tham gia vào sinh bệnh học của bệnh trứng cá như pityrosporum ovale, pityrosporum orbicular, demodex, tụ cầu, C.acnes… Trong số đó, C.acnes là vi khuẩn quan trọng nhất trong sinh bệnh học trứng cá. C.acnes là vi khuẩn gram (+), kị khí, phát triển tốt ở pH từ 5-5,6 với nhiệt độ 30-370C . Trên cơ địa tăng tiết bã nhờn, dày sừng cổ nang lông tuyến bã là điều kiện cho vi khuẩn kị khí phát triển. Người bình thường thì C.acnes ít đươc tìm thấy nhửng người bị trứng cá trung bình thì có khoảng 114800 C.acnes/cm2.
Các sản phẩm của được tiết ra từ C.acnes như lipase, protease, hyaluronidase và một số hóa hướng động bạch cầu. Lipase thủy phân triglycerid thành acid béo tự do, đây là chất kích thích khởi đầu sinh nhân trứng cá. Các hóa ứng động bạch cầu sẽ giải phóng hydrolase thấm vào thành nang lông và yếu nang lông gây viêm và vỡ cùng nhân trứng cá vào lớp trung bì.
Những nghiên cứu gần đây cho thấy C.acnes gắn vào các thụ thể trên bề mặt tế bào bạch cầu đa nhân và bạch cầu đơn nhân sẽ dẫn đến giải phóng nhiều cytokin có khả năng gây viêm như: IL-8, IL-12, yếu tố hoại tử u (TNF) [1], [6], [8], [13].
2.6. Tình trạng viêm
Hình thành phản ứng viêm với sự tham gia của các yếu tố: vi khuẩn (nhất là C.acnes), bạch cầu, enzym, các cytokin tiền viêm, TNF-α… hình thành nên các tổn thương viêm như sẩn, mụn mủ, cục, nang [1], [6], [13], [16].
Căn nguyên gây bệnh trứng cá rất phức tạp, đến nay hầu hết mọi người đều cho rằng nguyên nhân gây bệnh trứng cá là do hiện tượng tăng tiết chất bã kèm theo viêm nhiễm hệ thống nang lông tuyến bã với sự hiện diện của một số vi khuẩn như: Cutibacterium acne ( C.acne), vi khuẩn Staphylococus blance, Staphylococus albus…, một số chủng nấm như: Pityrosporium ovale, P. orbiculare hoặc một số yếu tố liên quan như: gia đình, tâm lý, môi trường, vệ sinh cá nhân, cách sử dụng thuốc không hợp lý và nhiễm ký sinh trùng Demodex cũng ảnh hưởng đến sự phát sinh bệnh trứng cá [2], [5], [14]. Chính vì vậy để điều trị và tư vấn cho bệnh nhân trứng cá có hiệu quả cần nắm rõ sinh bệnh học bệnh trứng cá.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
I. TIẾNG VIỆT
1. Mai Bá Hoàng Anh (2012), nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và hiệu quả điều trị mụn trứng cá thông thường bằng bôi Duac, Luận văn thạc sĩ y học, trường đại học y hà nội
2. Huỳnh Văn Bá (2011), nghiên cứu tình hình, đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị bệnh trứng cá có bôi corticoid bằng uống isotretinoin, luận án tiến sĩ y học, Hà Nội.
3. Bộ môn da liễu trường đại học Y Hà Nội (2014), bệnh học da liễu, cấu trúc của da; Sinh lý da, tập 1, nhà xuất bản Y học.
4. Bộ Y tế (2015), hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh da liễu, Hà Nội, tr.23-27.
5. Nguyễn Thị Huyền (2013), khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị bệnh trứng cá thông thường tại bệnh viện da liễu hà nội, luận văn dược sỹ chuyên khoa cấp I, trường đại học dược hà nội
II. TIẾNG ANH
6. Amanda M N and Diane M T (2012), disorders of the Sebaceous Glands Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine, 8, McGraw-Hill Companies, p.893-925.
7. Bergler C B (2014), “The aetiopathogenesis of acne vulgaris – what’s new?“, Int J Cosmet Sci, 36(3), p.187-194.
8. Beylot C and et al (2014), “Propionibacterium acnes: an update on its role in the pathogenesis of acne“, J Eur Acad Dermatol Venereol, 28(3),p.271-278.
9. Bodo C M (2011), Acne vulgaris, Harper’s Textbook of Pediatric Dermatology, Blackwell Publishing, p.79.1-79.14.
10. Degitz K and et al. (2007), “Pathophysiology of acne“, J Dtsch Dermatol Ges, 5(4), p.316-323
11. Gold Smith Lowell A, Stephen I. Katz and Barbara A. Gil Chrest (2008), Biology of Hair Follicles, Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine, 8, Vol. 1, The McGraw-Hill Companies, p.961-972.
12. Kurokawa I and et al (2009), “New developments in our understanding of acne pathogenesis and treatment“, Exp Dermatol, 18(10), p.821-832.
13. Layton A M (2010), Disorders of the Sebaceous Glands Rook’s Textbook of Dermatology, Blackwell Publishing, p.42.1-42.89.
14. Natalia M, Paul O H and Stephen K T (2013), “Antimicrobial susceptibility of Propionibacterium acnes isolates from acne patients in Colombia “, International Journal of Dermatology, 52, p.688-692.
15. Soodabeh Z, Behrouz V and Hamid A (2011), “Determination of microbial agents of acne vulgaris and Propionibacterium acnes antibiotic resistance in patients referred to dermatology clinics in Kerman, Iran “, Jundishapur J Microbiol, 4(1), p.17-22.
16. Suh D H and Kwon H H (2015), “What’s new in the physiopathology of acne?“, Br J Dermatol, 172 (1), p.13-19.
17. Yu Y, Champe J and Kim J (2015), “Typing of Propionibacterium acnes: a review of methods and comparative analysis“, British Journal of Dermatology, 172, p.1204-1209.
