TIẾP CẬN TOÀN DIỆN TRONG PHÒNG NGỪA ĐỘT QUỴ Ở BỆNH NHÂN RUNG NHĨ CAO TUỔI

Ths.Bs Phạm Thị Thuyên

Rung nhĩ là rối loạn nhịp phổ biến nhất trong các rối loạn nhịp của tim. Tỷ lệ rung nhĩ trong dân số chung tăng dần theo tuổi, từ 0,12 -0,16% ở người dưới 49 tuổi, đến 3,7 -4,2% ở người 60 -70 tuổi. Một trong các biến chứng nặng nề của rung nhĩ là đột quỵ. Gánh nặng bệnh tật do bệnh lý này mang lại là đáng kể cho hệ thống chăm sóc sức khỏe đặc biệt ở nhóm người cao tuổi. Việc quản lý và điều trị rung nhĩ ở đối tượng người cao tuổi vẫn đang là một thách thức. Đây là nhóm có nhiều bệnh đồng mắc và phải dùng nhiều loại thuốc khác nhau, đồng thời chưa có hướng dẫn điều trị riêng cho nhóm bệnh nhân này.

Bài viết tổng hợp các kết quả các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng, nhằm đưa ra cái nhìn tổng hợp, tối ưu hóa khi điều trị rung nhĩ cho bệnh nhân cao tuổi.

Ảnh: cardiosmart.org/Afib

Mối quan hệ giữa rung nhĩ và tuổi tác

Cơ chế bệnh sinh của tuổi tác lên rung nhĩ chưa rõ ràng. Ở những bệnh nhân cao tuổi, sự hiện diện của nhiều bệnh đi kèm làm tăng tính phức tạp để phân lập một cách độc lập tác động của tuổi tác lên sự phát triển của rung nhĩ hay do tác động của các bệnh lý đi kèm. Một trái tim đã lão hóa là một môi trường lý tưởng để phát triển rung nhĩ trên nền các bệnh lý như tăng huyết áp, đái tháo đường, thiếu máu cục bộ, bệnh cơ tim giãn, cơ tim phì đại. Các bệnh nền này có liên quan đến xơ hóa cơ tim và giãn nở buồng nhĩ, do đó làm tăng nguy cơ rung nhĩ.

Tuổi tác là yếu tố nguy cơ nổi bật nhất cũng là yếu tố dự báo đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ, trong nghiên cứu thuần tập Framingham theo dõi nhóm nghiên cứu trong 22 năm, tỷ lệ rung nhĩ được ghi nhận là tăng lên theo tuổi. Tuổi tác cùng với tăng huyết áp, suy tim sung huyết, đái tháo đường, bệnh mạch vành và bệnh van tim được xác định là yếu tố nguy cơ độc lập đối với sự phát triển của rung nhĩ. Sự gia tăng nguy cơ đột quỵ là giống nhau ở cả hai giới, và theo nghiên cứu nguy cơ đột quỵ tăng đáng kể từ 1,5% ở tuổi 50-59  lên 23,5% ở tuổi 80 -89.

Các nghiên cứu cho thấy cả tuổi và rung nhĩ đều là các yếu tố nguy cơ độc lập phát triển đột quỵ. Nghĩa là bệnh nhân cao tuổi bị rung nhĩ thì càng dễ bị đột quỵ. Phân tích tổng hợp của Alberson và cộng sự cho thấy bệnh nhân cao tuổi có nhiều khả năng bị đột quỵ dù đang điều trị bằng thuốc chống đông đường uống, và khả năng giảm đột quỵ của warfarin lên đến 64%.

Sử dụng thuốc chống đông ở người cao tuổi:

Hiệp hội tim mạch châu Âu khuyến cáo sử dụng thang điểm CHA2DS2 – VASc để đánh giá nguy cơ đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ và sử dụng thuốc chống đông đường uống cho đối tượng nam ≥1 điểm, nữ ≥ 2 điểm.

Bảng 1: phân tầng nguy cơ đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ, thang điểm  CHA2DS2- VASc:

Điểm CHA2DS2 –VASc: đánh giá nguy cơ đột quỵ trong rung nhĩ.

• 0 điểm: nguy cơ thấp, có thể không cần dùng thuốc kháng đông.
• Điểm 1 ở nam và ≥2 ở nữ: nguy cơ thấp –trung bình: thuốc kháng đông được xem xét chỉ định theo hướng dẫn của hiệp hội tim mạch châu Âu ESC
• Điểm ≥2 ở nam và ≥3 ở nữ: nguy cơ trung bình – cao: chỉ định dùng thuốc kháng đông.

Mặc dù lợi ích chống đột quỵ của thuốc chống đông đường uống trên đối tượng người cao tuổi là vượt trội so với các nhóm khác. Nhưng trên thực tế việc kê đơn thuốc chống đông đường uống cho đối tượng người cao tuổi khá là cân nhắc. Các nguyên nhân được ghi nhận bao gồm: e sợ nguy cơ chảy máu, nguy cơ té ngã, tuổi tác, khả năng tuân thủ phác đồ điều trị. Một nguyên nhân khác là các nghiên cứu trên đối tượng này còn hạn chế.

Trên lâm sàng, tồn tại song song nguy cơ đột quỵ và chảy máu khi điều trị thuốc chống đông đường uống ở bệnh nhân cao tuổi. Trong nghiên cứu của Friberg và cộng sự, đã chứng minh nguy cơ đột quỵ khi không dùng thuốc chống đông đường uống cao hơn nguy cơ chảy máu khi dùng loại thuốc này, trừ khi nguy cơ đột quỵ do thiếu máu cục bộ là rất thấp (CHA2DS2 –VASc = 0).

Các thuốc chống đông đường uống (OAC)

Thuốc chống đông đường uống wafarin được cho là ưu việt hơn liệu pháp kháng tiểu cầu đơn và kép về phòng ngừa đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ, trong khi đó nguy cơ chảy máu là tương đương với nhóm dùng aspirin.

Thuốc chống đông đường uống thế hệ mới (NOAC) (như dabigatran, rivaroxaban, apixaban và edoxaban) là một liệu pháp thay thế cho wafarin để dự phòng huyết khối, loại thuốc này được ưa chọn sử dụng cho đối tượng bệnh nhân cao tuổi, do không yêu cầu theo dõi thường xuyên, khoảng điều trị rộng hơn, ít tương tác với thuốc và thức ăn như wafarin, và các NOAC đã được chứng minh có hiệu quả và độ an toàn hơn wafarin trong các nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng.

Để giảm nguy cơ chảy máu, trên lâm sàng, nguy cơ chảy máu cần được xác định để có chiến lược giám sát điều trị chặt chẽ hơn.

Bảng 2: nguy cơ chảy máu khi dùng thuốc chống đông, thang điểm HAS-BLED

• Tối đa 9 điểm, tăng huyết áp khi HATT ≥ 160 mmHg, bệnh thận là khi bệnh nhân đang ghép thận, lọc máu hoặc creatinin ≥ 200 umol/l, bệnh gan là xơ gan hoặc bilirubin ≥ 2 lần, AST/ALT/ALP ≥ 3 lần bình thường, chảy máu nhiều trước đó hoặc có khuynh hướng chảy máu như thiếu máu, giảm tiểu cầu, INR không ổn định hoặc thời gian trong ngưỡng điều trị <60%, thuốc: đang dùng thuốc có khuynh hướng chảy máu như aspirin, clopidogrel, NSAIDs, sử dụng rượu quá mức ≥8 đơn vị/ tuần.

Nguy cơ chảy máu

Giống như nguy cơ đột quỵ, tuổi cao cũng đi kèm với nguy cơ chảy máu, và nguy cơ chảy máu được cho là do sử dụng OAC quá mức và không phù hợp. Các nghiên cứu đã chứng minh ngừng OAC dẫn đến kết cục tồi tệ hơn ở những người lớn tuổi. Thật vậy, thang điểm HAS-BLED công nhận tuổi tác là một yếu tố nguy cơ độc lập đối với chảy máu, và đánh giá những bệnh nhân “rủi ro cao” với điểm số ≥ 3. Tuy nhiên tổ chức NICE (National Institute for Health and Care Excellence) và ESC khuyến cáo sử dụng thang điểm HAS-BLED để đánh giá và điều trị các yếu tố nguy cơ nhằm đảo ngược nguy cơ chảy máu thay vì từ chối điều trị OAC.

Xuất huyết nội sọ là một trong các biến chứng nghiêm trong khi dùng OAC, đặc biệt ở nhóm bệnh nhân cao tuổi, các nghiên cứu cho thấy nguy cơ xuất huyết nội sọ giảm đáng kể khi dùng NOAC so với wafarin, ở các nghiên cứu khác NOAC cho thấy tính an toàn vượt trội so với wafarin khi dùng cho bệnh nhân cao tuổi.

Người cao tuổi yếu ớt, dễ bị tổn thương

Hội chứng dễ bị tổn thương (frailty syndrom) là hội chứng hay gặp ở người cao tuổi, do tích tụ quá trình suy giảm chức năng nhiều hệ thống cơ quan trong cơ thể gây giảm năng lượng dự trữ và khả năng thích nghi gắng sức. Hội chứng này thường gặp ở người >65 tuổi, đặc biệt là phụ nữ. Sự yếu ớt là yếu tố nguy cơ cho các biến cố bất lợi như té ngã, tàn tật nặng hơn, tỷ lệ nhập viện và tử vong cao hơn. Trên lâm sàng có nhiều thang điểm để đánh giá hội chứng dễ bị tổn thương như tiêu chí Fried, chỉ số Fried Index, thang điểm Edmonton Fraid Scale. Một đánh giá toàn diện về mặt lão khoa là cần thiết khi bắt đầu điều trị cho bệnh nhân rung nhĩ cao tuổi. Sự yếu ớt liên quan mật thiết với rung nhĩ ở người cao tuổi và nó có thể ảnh hưởng đến việc quá thận trong trong việc kê đơn OAC. Trên thực tế đánh giá sự yếu ớt ở người già nhằm tác động lên các yếu tố có thể đảo ngược. Như mang máy trợ thính, kính cho người khiếm khuyết khả năng nghe, nhìn. Cung cấp thiết bị hỗ trợ đi lại, các bài tập thăng bằng hay điều chỉnh môi trường sống. Các nghiên cứu cho thấy bất chấp nguy cơ té ngã, bệnh nhân vẫn nhận được các lợi ích từ thuốc chống đông, điều quan trọng vẫn là phòng ngừa đột quỵ. Việc từ chối một liệu pháp OAC trong tình trạng yếu ớt, bệnh nhân có thể không đạt được gì ngoài một cơn đột quỵ và càng trở thành gánh nặng cho họ.

Suy giảm nhận thức

Một số nghiên cứu chỉ ra sự gia tăng suy giảm nhận thức và sa sút trí tuệ bao gồm cả Alzheimer và sa sút trí tuệ não mạch (vascular dementia) ở bệnh nhân rung nhĩ. Rung nhĩ và sa sút trí tuệ cùng chia sẽ các nguy cơ tim mạch phổ biến như suy tim, tăng huyết áp, thuốc lá, rượu, đái tháo đường. Một số lời giải thích cho mối liên quan giữa rung nhĩ và suy giảm nhận thức là do sự thay đổi nhịp điệu trong rung nhĩ dẫn đến giảm tưới máu từng đợt. Điều này dẫn đến thiếu máu não, đặc biệt là vùng chất trắng được coi là cơ chế thường xuyên gây ra suy giảm nhận thức ở bệnh nhân rung nhĩ. Mối liên hệ giữa rung nhĩ và suy giảm nhận thức đã thúc đẩy nhiều nghiên cứu về hiệu quả của OAC xem nó có lợi ích trong việc giảm nguy cơ này? Song trên thực tế, suy giảm nhận thức vẫn là một trong các lý do được báo cáo để ngăn cản việc sử dụng OAC, vì lo ngại sử dụng quá liều hoặc dễ té ngã dẫn đến chảy máu.

Phần lớn người suy giảm nhận thức có thuốc của họ được quản lý và chịu sự giám sát của các thành viên trong gia đình trong một thời gian dài, trong trường hợp như vậy, khả năng quá liều OAC và chịu thiệt hại từ môi trường là thấp. mặc dù có những trường hợp phức tạp hơn nhưng từ chối điều trị OAC chỉ đem lại cho bệnh nhân một cơn đột quỵ và gây ra khuyết tật lớn hơn. Rủi ro té ngã đã được ESC khuyến cáo chỉ từ chối điều trị OAC với các bệnh nhân bị ngã nghiêm trọng không kiểm soát được ( như động kinh), hoặc những bệnh nhân mắc chứng sa sút trí tuệ mà người nhà không thể đảm bảo chăm sóc và tuân thủ điều trị.

Kiểm soát nhịp và tần số

Trong hướng dẫn của ESC gợi ý kiểm soát nhịp có thể chỉ định ở những bệnh nhân vẫn còn triệu chứng mặc dù đã kiểm soát tần số. Trên lý thuyết, rung nhĩ là một rối loạn nhip nên kiểm soát nhịp là có lợi hơn so với kiểm soát tần số. Tuy nhiên trong một phân tích phụ của thử nghiệm AFFIRM ( Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of  Management) tử vong do mọi nguyên nhân là thấp hơn đáng kể ở nhóm kiểm soát tần số ở độ tuổi 70-80 tuổi, so với nhóm kiểm soát nhịp, và tỷ lệ nhập viện cũng thấp hơn ở nhóm này. Trong một số các nghiên cứu cho thấy rằng kiểm soát tần số vượt trội hơn về hiệu quả và chi phí. Một số nghiên cứu khác ghi nhận chất lượng sống tốt hơn với can thiệp kiểm soát nhịp. Tuy có rất ít số liệu với người cao tuổi nhưng các nghiên cứu chỉ ra rằng kiểm soát tần số được ưa chuộng hơn và đại đa số bệnh nhân được quản lý theo cách này.

Tóm lại, rung nhĩ ở người cao tuổi là một gánh nặng sức khỏe đáng kể. Việc quản lý rung nhĩ ở người cao tuổi còn gặp khó khăn với các tình huống lâm sàng khó xử lý. Các bác sĩ lâm sàng cần cân bằng các lợi ích lâm sàng giữa nguy cơ đột quỵ và chảy máu. Điều trị rung nhĩ ở người cao tuổi là điều trị toàn diện. Cần thận trọng khi đưa ra các quyết định bắt đầu OAC, cải thiện các yếu tố nguy cơ, xác định các rào cản điều trị, tham gia cùng bệnh nhân và gia đình cải thiện tuân thủ điều trị. Việc tiếp cận tích cực như vậy góp phần cải thiện kết quả lâm sàng và giảm chi phí chăm sóc sức khỏe.

Tài liệu tham khảo:

1.        Zathal et al, Atrial Fibrillation in Older People: Concepts and Controversies, Front. Med., 08 August 2019, vol 6, article 175, doi 10.3389