Chuyên đề KCBDa liễu chuyên sâu
tình hình kháng kháng sinh của tụ cầu vàng trên da bệnh nhân viêm da cơ địa
Viêm da cơ địa (VDCĐ) là tình trạng viêm mạn tính, tái phát của da với nhiều yếu tố bệnh sinh phức tạp. Bệnh thường gặp ở các nước công nghiệp, các nước phát triển. Bệnh tiến triển mạn tính và hay tái phát từng đợt cấp tính. Bệnh gặp ở cả nam và nữ, gặp ở mọi lứa tuổi nhưng thường khởi phát ở trẻ nhỏ và có thể tồn tại đến tận tuổi trưởng thành. Triệu chứng lâm sàng đa dạng với các biểu hiện khác nhau nhưng chủ yếu là các biểu hiện mụn nước, mụn mủ, sẩn, dày da, trợt xước… ở các vùng da trên cơ thể đặc trưng theo lứa tuổi. Chẩn đoán bệnh chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng, nhưng việc điều trị bệnh gặp nhiều khó khăn, thời gian điều trị kéo dài, chi phí điều trị lớn. VDCĐ có thể bội nhiễm và có biến chứng làm gia tăng thời gian, chi phí điều trị, ảnh hưởng sức khỏe thể chất lẫn tinh thần người bệnh.
Tổn thương da của bệnh nhân VDCĐ thường có sự hiện diện của một số loài vi khuẩn đặc biệt là tụ cầu vàng. Tỷ lệ nhiễm tụ cầu vàng ở da bệnh lý cao hơn hẳn so với da bình thường và cao hơn nhiều lần người bình thường. Tụ cầu vàng là loài vi khuẩn có độc lực cao, không chỉ gây bệnh ngoài da như chốc, nhọt, viêm nang lông… mà còn có thể xâm nhập vào trong các cơ quan khác gây biến chứng nhiễm trùng nhiễm độc, thậm chí ảnh hưởng đến tính mạng người bệnh. Hiện nay các chủng tụ cầu có xu hướng kháng với các kháng sinh nhóm penicillin do có men penicillinase, ngoài ra còn có chủng tụ cầu kháng methicillin. Chính vì vậy, việc đánh giá tình hình kháng kháng sinh của các chủng tụ cầu phân lập được trên da bệnh nhân viêm da cơ địa có ý nghĩa quan trọng giúp định hướng đúng trong sử dụng kháng sinh, điều trị hiệu quả các trường hợp viêm da cơ địa có nhiễm tụ cầu vàng, góp phần rút ngắn thời gian điều trị, giảm chi phí và tăng chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân VDCĐ.
Chuyên đề này tập trung vào vấn đề tụ cầu vàng kháng kháng sinh nhằm mục tiêu: đánh giá tình hình kháng kháng sinh của tụ cầu vàng trên da bệnh nhân VDCĐ.
1. Một số đặc điểm tụ cầu và tụ cầu vàng.
Tụ cầu tìm thấy khắp nơi và có thể phân lập từ không khí, bụi, thực phẩm, cơ thể người và động vật. Tụ cầu là thành viên của hệ khuẩn chí trên da hoặc niêm mạc, họng hầu ở người. Có 3 loài tụ cầu có khả năng gây bệnh ở người: Staphylococcus aureus (S.aureus: tụ cầu vàng) được xem là tụ cầu gây bệnh, Staphylococcus epidermidis (S. epidermidis) và Staphylococcus saprophyticus (S. saprophyticus) thường xem như là tụ cầu không gây bệnh; tuy nhiên 2 loài sau cũng có thể gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu hoặc nhiễm khuẩn trong phẫu thuật tim, trong thông tĩnh mạch.
Đặc điểm sinh vật học của tụ cầu.
Vi khuẩn hình cầu, đường kính 0,8-1µm, ở canh thang thường họp thành từng cụm như chùm nho, hình thức tập hợp này do vi khuẩn phân bào theo nhiều chiều trong không gian. Trong bệnh phẩm vi khuẩn họp từng đôi hoặc đám nhỏ. Vi khuẩn bắt màu Gram (Gram dương). Vi khuẩn không di động, không có lông, không sinh nha bào, thường không có vỏ.
Tính chất nuôi cấy: Vi khuẩn phát triển dễ dàng ở môi trường thông thường, hiếu khí hoặc kỵ khí tùy ý, mọc tốt ở 370C nhưng tạo sắc tố tốt ở 200C. Ở canh thang sau 5 – 6 giờ làm đục môi trường, sau 24 giờ làm đục rõ. Ở môi trường đặc, khuẩn lạc tròn lồi, bóng láng, óng ánh có thể có màu vàng đậm, màu vàng cam hoặc màu trắng, tương đối lớn sau 24 giờ. Những chủng khác nhau làm tan máu ở những mức độ khác nhau, ở thạch máu typ tan máu b thường được quan sát xung quanh khuẩn lạc.
Tính chất sinh hóa và đề kháng: Tụ cầu có hệ thống enzyme phong phú, những enzyme được dùng trong chẩn đoán là: catalase (phân biệt với liên cầu), S. aureus có coagulase (tiêu chuẩn quan trọng để phân biệt tụ cầu vàng với các tụ cầu khác). Tụ cầu lên men chậm nhiều loại đường, tạo axít nhưng không sinh hơi, S. aureus lên men đường mannít. Tụ cầu tương đối chịu nhiệt và thuốc sát khuẩn hơn những vi khuẩn khác, chịu độ khô và có thể sống ở môi trường nồng độ NaCl cao (9%), nhạy cảm thay đổi với kháng sinh, nhiều chủng đề kháng với penicillin và các kháng sinh khác.
Cấu trúc kháng nguyên: Vách tế bào vi khuẩn chứa kháng nguyên polysaccharide, kháng nguyên protein A ở bề mặt. Người ta có thể căn cứ vào các kháng nguyên trên để chia tụ cầu thành nhóm.
Căn cứ vào sự nhạy cảm với phage, người ta chia tụ cầu thành type phage. Những bộ phage cho phép xếp loại phần lớn các chủng tụ cầu thành 4 nhóm phage chính. Định type phage tụ cầu có giá trị về dịch tễ học và chẩn đoán.
Các độc tố và enzyme: Khả năng gây bệnh của tụ cầu là do vi khuẩn phát triển và lan tràn rộng rãi trong mô cũng như tạo thành nhiều độc tố và enzyme.
Hemolysin: có 4 loại hemolysin được xác định là a, b, g và d. Một chủng tụ cầu có thể tạo thành nhiều hơn một loại hemolysin. Đó là những protein gây tan máu b nhưng tác động khác nhau trên những hồng cầu khác nhau. Chúng có tính sinh kháng. Một vài loại hemolysin gây hoại tử da tại chỗ và giết chết súc vật thí nghiệm.
Leucocidin: là nhân tố giết chết bạch cầu của nhiều loài động vật, bản chất protein, không chịu nhiệt. Tụ cầu gây bệnh có thể bị thực bào như tụ cầu không gây bệnh nhưng lại có khả năng phát triển bên trong bạch cầu.
Coagulase: làm đông huyết tương người hoặc thỏ chống đông với citrat natri hoặc oxalat natri. Coagulase làm dính tơ huyết vào bề mặt vi khuẩn và do đó hình như cản trở sự thực bào. Tất cả các chủng S. aureus đều có coagulase dương tính.
Hyaluronidase: thủy phân axit hyaluronic của mô liên kết, giúp vi khuẩn lan tràn vào mô.
Beta-lactamase: sự đề kháng penicillin của tụ cầu vàng là do đa số tụ cầu vàng sản xuất được enzyme beta-lactamase.
Ngoài ra, tụ cầu còn có những enzyme khác như staphylokinase là một fibrinolysin làm tan tơ huyết, nuclease, lipase.
Độc tố ruột: do một số chủng tụ cầu tạo thành, đặc biệt lúc phát triển ở nồng độ CO2 cao (30%) và môi trường đặc vừa. Nó đề kháng sự đun sôi trong 30 phút cũng như tác động của enzyme ở ruột. Có 5 typ huyết thanh A, B, C, D, E; typ A, B thường gây ngộ độc thức ăn.
Độc tố gây hội chứng shock nhiễm trùng (Toxic schock syndrome toxin: TSST): thường gặp ở những người bị nhiễm trùng vết thương. Cơ chế gây shock của nó tương tự với nội độc tố.
Exfoliatin toxin hay epidermolitic toxin: là một ngoại độc tố, gây nên hội chứng bong vảy da do tụ cầu và chốc lở da ở trẻ em. 85% các chủng tụ cầu vàng thuộc loại phage nhóm II tạo độc tố này. Nó gồm 2 loại A và B, đều là polypeptid, loại A bền vững với nhiệt độ 100oC/20phút, còn loại B thì không. Có thể xác định chúng băng kỹ thuật miễn dịch (như ELISA hoặc RIA hay miễn dịch khuếch tán). Kháng thể đặc hiệu có tác dụng trung hoà độc tố này.
Alpha toxin: bản chất protein, gây tan các bạch cầu đa nhân và tiểu cầu, từ đó gây ra ổ áp xe, hoại tử da và tan máu. Độc tố có tính kháng nguyên nhưng kháng thể của nó không có tác dụng chống nhiễm khuẩn.
Hình dạng và kích thước: Tụ cầu vàng có đường kính từ 0,8-1µm, đứng thành chùm như chùm nho, bắt màu Gram dương, không có lông, không nha bào, thường không có vỏ.
Hình 1: Tụ cầu vàng.
Nuôi cấy: dễ nuôi cấy, phát triển được ở nhiệt độ 10 – 45oC và nồng độ muối cao tới 10%. Thích hợp được ở điều kiện hiếu và kỵ khí. Trên môi trường thạch thường, tụ cầu vàng tạo thành khuẩn lạc S, đường kính 1-2 mm, nhẵn. Sau 24h ở 37oC, khuẩn lạc thường có màu vàng chanh. Trên môi trường thạch máu, tụ cầu vàng phát triển nhanh, tạo tan máu hoàn toàn. Trên môi trường canh thang, tụ cầu làm đục môi trường, để lâu có thể lắng cặn.
Khả năng đề kháng: tụ cầu vàng có khả năng đề kháng với nhiệt độ và hóa chất cao hơn các vi khuẩn không có nha bào khác. nó bị diệt ở 80oC trong 1 giờ, trong khi các vi khuẩn khác thường bị diệt ở 60oC trong 30 phút. Tụ cầu vàng cũng có thể gây bệnh sau một thời gian dài tồn tại ở môi trường.
Sự kháng lại kháng sinh: đa số tụ cầu vàng kháng kháng sinh penicillin G do vi khuẩn này sản xuất được men penicillinase. Một số kháng lại methicillin gọi là methicillin resistance S.aureus do vi khuẩn này tạo ra được các protein gắn vào vị trí tác động của kháng sinh. Hiện nay một số tụ cầu còn đề kháng với cephalosporin các thế hệ.
Tính chất vật lý, hóa học: tụ cầu vàng có hệ thống enzym phong phú. Các enzym được dùng trong chẩn đoán là:
Coagulase: có khả năng làm đông huyết tương người và động vật khi đã được chống đông. Đây là tiêu chuẩn quan trọng nhất để phân biệt tụ cầu vàng với các tụ cầu khác. coagulase có ở tất cả các chủng tụ cầu vàng. Hoạt động của enzym này giống như thrombokinase tạo thành một áo fibrinogen trong huyết tương. Có 2 loại coagulase: một loại tiết ra môi trường gọi là coagulase tự do và một loại bám vào vách tế bào gọi là coagulase cố định.
Catalase dương tính: enzym này xúc tác gây phân giải H2O2thành O và H2O và enzym này chỉ có ở tụ cầu mà không có ở liên cầu.
Lên men đường Manitol
Có enzym Desoxyribonuclease phân giải DNA
Có enzym Phosphatase
Các độc tố và yếu tố độc lực của tụ cầu vàng:
Độc tố ruột: sản xuất bởi phần lớn các chủng tụ cầu vàng: là những protein tương đối chịu nhiệt, nên không bị hủy bởi sự đun nấu, có trọng lượng phân tử từ 28000 – 30000 dalton và bao gồm 6 typ được ký hiệu từ A-F. Về miễn dịch, 6 typ này được phân biệt khá rõ ràng, mặc dù giữa chúng có kháng nguyên chéo.
Độc tố gây hội chứng shock nhiễm độc: kích thích giải phóng TNF alpha và các Interleukin 1, 2 với cơ chế gây shock tương tụ như nội độc tố.
Exfoliatin toxin: là một ngoại độc tố gây hội chứng bong vảy da ở trẻ em.
Alpha toxin: gây tan bạch cầu đa nhân và tiểu cầu, gây các ổ áp xe và hoại tử da, tan máu.
Leucocidin: độc tố bạch cầu gây độc cho bạch cầu gồm 2 mảnh F và S với trọng lượng phân tử 32000 và 38000 dalton.
Một số độc tố khác của tụ cầu gồm: Ngoại độc tố sinh mủ, dung huyết tố (hemolysin), coagulase, hyaluronidase, beta-lactamase…
2. Tụ cầu vàng trên da bệnh nhân VDCĐ
Vi khuẩn có vai trò quan trọng hàng đầu trong bệnh VDCĐ là tụ cầu vàng[7]. Tụ cầu vàng thuộc nhóm Tụ cầu (Staphylococci) là cầu khuẩn gram dương, đường kính khoảng 0.8 – 1 µm, dưới kính hiển vi xếp thành từng đám giống chùm nho. Tụ cầu vàng coagulase dương là tác nhân gây nhiều loại bệnh khác nhau cho người còn những loài coagulase âm thường là những vi khuẩn cư trú trên da thường như S. epidermidis, S. hominis, S. haemalyticus…
Tụ cầu vàng có khả năng tiết ra các enzym như: Catalase, coagulase, hyaluronidase, staphylokinase, proteinase, lipase, β – lactamase….và các độc tố như: Độc tố gây hoại tử da, α-toxin và β-toxin gây ly giải hồng cầu, gây độc cho nhiều loại tế bào, độc tố gây tróc vảy, độc tố ruột, độc tố gây sốc nhiễm độc (Toxic shock syndrome toxin – TSST). Các độc tố của tụ cầu vàng cũng đóng vai trò siêu kháng nguyên kích thích miễn dịch tại chỗ gây đỏ da, viêm da như các biểu hiện của VDCĐ.
Bình thường tụ cầu vàng có thể cư trú ở mũi, da nhưng không gây bệnh. Khi da bị tổn thương, vi khuẩn xâm nhập vào sâu bên trong gây tổn thương viêm. Trong VDCĐ, hàng rào bảo vệ bị tổn thương làm vi khuẩn dễ xâm nhập vào sâu trong da. Có tới 80-100% bệnh nhân VDCĐ có nhiễm tụ cầu vàng ở da và mũi trong khi người bình thường chỉ có 5-30% nhiễm tụ cầu vàng. Tụ cầu vàng có liên quan tới mức độ nặng hay nhẹ của bệnh và là yếu tố quan trọng trong sinh bệnh học VDCĐ.
Một số yếu tố làm cho tụ cầu vàng dễ dàng gắn và xâm nhập vào tế bào da trong VDCĐ:
– Các nghiên cứu gần đây chứng minh rằng: trong VDCĐ có giảm các yếu tố kháng khuẩn (antimicrobial peptides – AMPs) như: beta defensins, LL-37…làm cho tụ cầu vàng dễ dàng cư trú và xâm nhập vào da.
– Các độc tố và proteinase của tụ cầu vàng phá hủy hàng rào bảo vệ của da…
– Suy giảm chức năng hàng rào bảo vệ của da.
– VDCĐ có thay đổi độ pH, có tính chất kiềm hơn da bình thường.
– Giảm lipid trên bề mặt da dẫn tới tăng mất nước qua da làm cho da khô hơn da bình thường.
– Tác động hoạt hóa các phân tử kết dính trên tế bào da, Tăng sự kết dính của tụ cầu vàng trên da bệnh nhân VDCĐ.
– Sự thay đổi môi trường miễn dịch tại chỗ với việc tăng tiết các cytokine của Lympho Th2.
3. Các loại kháng sinh sử dụng trong điều trị tụ cầu vàng.
Có nhiều nhóm kháng sinh được sử dụng để điều trị tụ cầu vàng, nhưng mức độ đáp ứng tùy thuộc vào nhiều yếu tố như: chủng tụ cầu, miễn dịch của cơ thể, cơ địa của từng người, các bệnh lý kèm theo vv… một số nhóm kháng sinh chính được giới thiệu dưới đây vẫn đang được sử dụng trong điều trị tụ cầu vàng:
3.1. Nhóm Beta lactam.
Nhóm Kháng sinh này gồm các thuốc nhóm penicillin, cephalosporin, các Beta lactam khác, Carbapenem, Monobactam và các chất ức chế beta lactamase. Tụ cầu vàng thường có men penicillinase giúp tụ cầu vàng đề kháng với penicillin do vậy hiện nay penicillin hầu như không còn được sử dụng điều trị tụ cầu vàng. Một số cephalosporin còn tác dụng trên tụ cầu nói chung nhưng cũng đã xuất hiện các chủng tụ cầu vàng đề kháng với hầu hết các thuốc kháng sinh thuộc nhóm nàyvới tỷ lệ cao. Nhiều tác giả khuyến cáo sử dụng các kháng sinh nhóm penicillin kháng men penicillinase như: oxacicllin, flucloxacillin, dicloxacillin… kết hợp với kháng sinh clindamycin hoặc Quinolone để điều trị tụ cầu vàng. Ngoài ra có thể sử dụng các thuốc có kết hợp thêm nhóm ức chế men beta lactamase như: amoxicillin/clavulanate, ampicillin/sulbactam để tăng khả năng nhạy cảm.
3.2. Nhóm Macrolid:
Gồm nhiều loại thuốc như Erythromycin, Spiramycin, Roxithromycin, Clarithromycin… Các trường hợp nhiễm tụ cầu ngoài da và mô mềm mức độ nhẹ có thể sử dụng các thuốc trong nhóm này để điều trị.
3.3. Nhóm lincosamid:
Clindamycin cũng còn được sử dụng điều trị nhiễm tụ cầu vàng do hiện tượng kháng hiện nay cũng còn thấp. Mặt khác, clindamycin cũng có thể kết hợp với nhóm beta lactam để điều trị tụ cầu vàng.
3.4. Nhóm Quinolon:
Cũng được sử dụng đơn thuần hoặc kết hợp thuốc nhóm penicillin để điều trị nhiễm tụ cầu vàng. Các thuốc dùng trong nhóm này là ciprofloxacin, norfloxacin, ofloxacin, levofloxacin, Gatifloxacin, Moxifloxacin…
3.5. Nhóm Aminoglycosid:
Một số thuốc nhóm này có thể kết hợp với nhóm khác để điều trị tụ cầu vàng như Amikacin, Gentamycin, Kanamycin
3.6. Nhóm glycopeptid:
Vancomycin, daptomycin: hiện nay còn rất nhạy cảm với tụ cầu vàng. Vancomycin được dùng điều trị tụ cầu vàng kháng methicillin và các trường hợp nhiễm tụ cầu nặng, nhiễm khuẩn huyết do tụ cầu vàng.
4. Tình hình tụ cầu vàng kháng kháng sinh.
Trong hầu hết các nghiên cứu của các tác giả Việt nam và Thế giới đều có kết quả về tình hình nhiễm tụ cầu, đặc biệt tụ cầu vàng trên da và trên tổn thương da của bệnh nhân VDCĐ cao hơn so với vùng da lành và cao hơn nhiều lần da người bình thường[3]. Do sử dụng kháng sinh nhiều, theo kinh nghiệm và không đúng nguyên tắc làm cho tình hình kháng kháng sinh của tụ cầu vàng cũng ngày càng tăng.Chủng tụ cầu kháng kháng sinh thông thường rất cao và kháng methicillin cũng xuất hiện ngày càng nhiều. Làm cho vấn đề điều trị khó khăn, kéo dài thời gian điều trị, tăng chi phí và ảnh hưởng chất lượng cuộc sống người bệnh.
Tụ cầu vàng trên da bệnh nhân VDCĐ có khả năng kháng lại một số kháng sinh và khả năng này ngày càng tăng trong thời gian gần đây do tình trạng sử dụng kháng sinh tràn lan, bừa bãi, không theo chỉ định của bác sỹ. Vào những năm 1940 đã xuất hiện các chủng tụ cầu vàng kháng penicillin, năm 1960 ra đời kháng sinh methicillin thì đến năm 1961 đã xuất hiện chủng kháng. Đến năm 1980 tụ cầu kháng methicillin đã trở nên phổ biến. Tổn thương da ở bệnh nhân VDCĐ có nhiễm tụ cầu vàng kháng methicillin thường trầm trọng hơn, lan tỏa hơn, điều trị lâu hơn so với tổn thương không nhiễm tụ cầu này.
Tụ cầu vàng kháng penicillin: trước kỷ nguyên có kháng sinh, hàng năm có tới 80% trường hợp nhiễm trùng bị tử vong. Những năm 40 của thế kỷ 20, với sự ra đời của kháng sinh Penicillin đã cứu hàng triệu sinh mạng. Tuy nhiên, chỉ sau khi xuất hiện 2 năm đã có chủng tụ cầu kháng penicillin và đến năm 60 thì có đến 80% nhiễm tụ cầu bệnh viện cũng như cộng đồng đã kháng lại penicillin. Cơ chế kháng là do tụ cầu có gen blaZ là gen mã hóa men beta lactamase giúp cho tụ cầu bất hoạt kháng sinh họ beta lactam.
Tụ cầu vàng kháng methicillin: methicillin được giới thiệu năm 1961 là một kháng sinh bán tổng hợp kháng penicillinase. Tuy nhiên chỉ một thời gian ngắn đã xuất hiện chủng tụ cầu vàng kháng methicillin. Đầu tiên là xuất hiện tụ cầu vàng kháng methicillin trong bệnh viện và sau đó lan ra cộng đồng. Cơ chế hiện tượng kháng này là tụ cầu có gen mecAlà gen quy định việc tổng hợp protein gắn penicillin gọi là PBP2a giúp tụ cầu sống sót được trong môi trường methicillin nồng độ cao. Vì vậy tụ cầu kháng methicillin có thể kháng tất cả các kháng sinh nhóm beta lactam như cephalosporin.
Kháng quinolon: Fluoroquinolones được giới thiệu để điều trị nhiễm khuẩn Gram âm từ những năm 1980, tuy nhiên vẫn được dùng điều trị nhiễm khuẩn Gram dương như phế cầu và tụ cầu. Tụ cầu vàng cũng nhanh chóng kháng với nhóm kháng sinh này. Cơ chế kháng nhóm quinolon là do hiện tượng tự đột biến nhiễm sắc thể ở những môi trường kháng sinh thấp của tụ cầu vàng, dần dần xuất hiện những gen đột biến kháng lại quinolon. Một cơ chế kháng nữa là tụ cầu vàng tạo ra một loại protein gọi là NorA có tác dụng kháng lại quinolon ở nồng độ thấp.
Kháng vancomycin: sự gia tăng sử dụng vancomycin để điều trị nhiễm tụ cầu kháng methicillin qua thời gian, gần đây đã xuất hiện chủng tụ cầu vàng kháng vancomycin. Năm 1997, tại Nhật bản báo cáo trường hợp đầu tiên tụ cầu vàng kháng vancomycin, và sau đó rất nhiều ca đã được báo cáo trên khắp thế giới. Có 2 dạng tụ cầu vàng kháng vancomycin được xác định: dạng thứ nhất thuộc chủng tụ cầu vàng kháng vancomycin do giảm tính nhạy cảm với vancomycin và dạng thứ 2 là có gen vanA hoàn toàn kháng lại vancomycin. Dạng thứ nhất do tụ cầu thay đổi tổng hợp peptidoglycan dẫn đến màng tế bào trở nên dày hơn, giảm nhạy cảm với kháng sinh và dạng thứ 2 do gen vanA làm thay đổi cấu trúctận cùng của peptid từ D-Ala-D-Ala thành D-Ala-D-Lac[5]
Các nghiên cứu trong và ngoài nước về tình hình tụ cầu vàng kháng kháng sinh:
Nghiên cứu của Đàm Thị Thúy Hồng trong tổng số 23 bệnh nhân VDCĐ có tụ cầu vàng (+), khi làm kháng sinh đồ cho thấy 100% nhạy cảm với Vancomycin, 95,6% với Oxacillin, 82,6% với acid Fusidic, 78,2% với Ciprofloxacin, 60,8% với Gentamycin, 52,2% với Chloramphenicol. Tỷ lệ nhạy cảm thấp hơn với Ceftriaxon, Azithromycin, Amo-Clavulanic, Ampicillin và Penicillin (với tỷ lệ lần lượt 47,8%, 26,1%; 26,1% ; 21,7% và 17,4%)
Nghiên cứu tại Ireland năm 1993, phân lập được 1152 mẫu tụ cầu vàng đánh giá tình hình nhạy cảm kháng sinh như sau: nhạy cảm với methicillin 85%, penicillin 8%, gentamicin 89%, ciprofloxacin 85%, erythromycin 80%, fusidic acid 96%, mupirocin 98%.
Năm 2009, nghiên cứu tại Australia về tình hình kháng kháng sinh của tụ cầu vàng tại bệnh viện, người ta đã phân lập được 2728 mẫu bệnh phẩm có tụ cầu vàng dương tính, trong đó tình hình kháng kháng sinh như sau: kháng penicillin: 86.8%; erythromycin: 12%; clindamycin: 1.4%; Tetracycline 2.8%; Trimethoprim-sulphamethoxazole 1.9%; Ciprofloxacin 2.2%; Gentamicin 1.2%; Fusidic acid 3.7%; Rifampicin 0.2%; Mupirocin 0.6%.
Trong nghiên cứu của tác giả Saudi Arabia về tình hình kháng kháng sinh của tụ cầu vàng ở trẻ em VDCĐ thấy 100% kháng với streptomycin, 96.7% kháng với benzylpenicillin và ampicillin, 63.3% kháng với trimethoprim/sulfamethoxazole, 83.3% kháng tigecycline, 53.3% kháng vancomycin và 5.7% kháng linezolid.Như vậy trong nghiên cứu này cho thấy kết quả kháng vancomycin tương đối cao: 53.3%, đây là hiện tượng đáng báo động vì trước đến nay tụ cầu vàng còn rất nhạy cảm với vancomycin. Nguyên nhân của tỷ lệ kháng cao này chưa được phân tích kỹ và có bằng chứng xác đáng tuy nhiên rất phải lưu ý và thận trọng trong điều trị.
Một nghiên cứu về tình hình kháng kháng sinh của tụ cầu vàng trên da bệnh nhân VDCĐ tại Nigeria cho kết quả như sau: kháng với penicillin 88.2%, trong đó tụ cầu nhạy methicilline không kháng còn tụ cầu kháng methicilline thì kháng 100%. Kháng Oxacillin: 16.2% , toàn bộ số ca này là chủng tụ cầu kháng methicilline; kháng gentamycin: 14.7%; kháng tetracycline 55.9%; kháng ciprofloxacin: 29.4%; kháng Moxifloxacin: 10.3% trong đó toàn bộ là chủng tụ cầu kháng methicilline; kháng Trimethoprim/sulfomethoxazole: 72.1%; Erythromycin: 11.8%; kháng clindamycin: 8.8% là các chủng tụ cầu kháng methicilline; các thuốc sau đây chưa có kháng: teicoplanin, vancomycin, phosphomycin, fucidic acid, Rifampicin, Daptomycin, Mupirocin, Linezolid, Tigecycline[8]. Cũng tại Nigeria, nghiên cứu của Olayemi O. Ayepola công bố 2015 cho kết quả: kháng với penicillin 97.2%; kháng trimethoprim/sulfamethoxazole: 84.3%; kháng Tetracycline 13.8%; không kháng với các kháng sinh erythromycin, clindamycin, linezolid, glycopeptides, fusidic acid, mupirocin và rifampicin.[1]
Còn các tác giả Hàn quốc trong nghiên cứu công bố năm 2015 thấy tụ cầu vàng kháng với Benzylpenicillin ở trẻ em là 92.6%, trẻ nhỏ là 92.9% và người lớn là 86.25%; kháng với Oxacillin ở trẻ em, trẻ nhỏ, và người lớn lần lượt là 22.22%, 3.57% và 6.25%; kháng với Ciprofloxacin lần lượt là 3.7%, 3.57% và 1.25%; kháng với Erythromycin 25.93%, 14.29% và 11.25%; kháng với Clindamycin lần lượt là 25.93%, 14.29% và 7.50%; chưa có kháng với Vancomycin và Trimethoprim/sulfamethoxazole; kháng Tetracycline 11.11%, 3.57% và 3.75%;kháng Fusidic acid 18.52%, 25% và 35%; kháng Rifampicin 1.25% ở nhóm người lớn; kháng Mupirocin 7.41%, 8.70% và 11.27%.[3]
Nghiên cứu về nhạy cảm của tụ cầu vàng với kháng sinh bôi là fusidic acid và mupirocin cho kết quả nhạy lần lượt là 60.9% và 91.3%. Cũng trong nghiên cứu này, đánh giá về tính nhạy cảm kháng sinh của tụ cầu vàng trên da bệnh nhân VDCĐ trong 2 giai đoạn: 9/2003 – 8/2005 và 8/2010 – 3/2012, Jung-Min Park và cộng sự cho kết quả như sau: clindamycin nhạy 81.3% và 100%; erythromycin nhạy 59.4 và 91.5%; oxacillin nhạy 96.9% và 89.6%; gentamycin còn nhạy 81.3 và 86.8%; penicillin chỉ còn 14.1 và 20.8% nhạy cảm; Bactrim và vancomycin nhạy 100%; giai đoạn 8/2010 – 3/2012 kết quả đánh giá nhạy cảm kháng sinh của tụ cầu vàng như sau: ciprofloxacin: 99.1%; fucidic acid: 67%; rifampin , limezolid và telithromycin là 100%; Teicoplanin và nitrofurantoin 99.1%; Tetracycline 92.5%; Mupirocin 95.3%[6]. Trong nghiên cứu của các tác giả Hàn quốc mới công bố năm 2016 này; nhiều loại kháng sinh đã sử dụng từ lâu nhưng còn nhạy cảm với tỷ lệ cao như ciprofloxacin, tetracyclin, gentamycin… những loại kháng sinh này khá phổ biến và giá thành thấp, tuy nhiên gần đây tại Việt nam cho thấy tỷ lệ tụ cầu vàng kháng lại các loại kháng sinh trên ngày càng gia tăng và hầu như không còn sử dụng để điều trị nhiễm tụ cầu vàng.[6]
Nhiều chủng tụ cầu không chỉ kháng với 1 loại kháng sinh mà kháng với nhiều loại, gây khó khăn cho điều trị. Một kết quả nghiên cứu tại Thổ Nhĩ Kỳ công bố năm 2010 cho thấy[2]: trong số 201 mẫu tụ cầu vàng phân lập được thì tất cả đều còn nhạy với vancomycin, teicoplanin, quinupristin/dalfopristin, và linezolid. Tuy nhiên trong đó có 50.2% kháng methicillin, trong số này thì 53.4% đồng thời kháng erythromycin và 39.6% kháng clindamycin. Hiện tượng đa kháng thuốc đã ngày càng tăng ở nhiều nơi trên thế giới cũng như ở Việt nam. Nghiên cứu năm 2013-2015 ở một bệnh viện ở Ấn độ trên 47 mẫu tụ cầu phân lập được thì 60% kháng với cả với oxacillin và cefoxitin. Trong số này, tất cả các chủng tụ cầu vàng kháng methicillin đều mọc bình thường trên môi trường nuôi cấy có kháng sinh aztreonam hoặc colistin. Mặt khác còn có 2 mẫu của chủng tụ cầu vàng kháng methicillin và kháng với vancomycin.[4]
Kết luận:
Tụ cầu vàng là loài vi khuẩn có độc lực cao, thường gây bệnh trên da, đặc biệt hiện diện trên da tổn thương bệnh nhân VDCĐ cao hơn hẳn da lành và da người không bị bệnh. Cơ chế bệnh sinh và vai trò của tụ cầu vàng trên tổn thương da bệnh nhân VDCĐ còn nhiều phức tạp nhưng có vai trò quan trọng kích hoạt hoặc làm vượng bệnh, gây biến chứng trầm trọng thêm bệnh. Tình hình kháng kháng sinh của tụ cầu vàng hiện nay là mối quan tâm không chỉ ở Việt nam mà còn cả trên thế giới. Hiện nay có nhiều loại kháng sinh có thể điều trị nhiễm tụ cầu vàng, tuy nhiên cũng xuất hiện nhiều chủng tụ cầu vàng không chỉ đề kháng với những loại kháng sinh thông thường mà còn đề kháng cả với những kháng sinh mới và thậm chí đề kháng nhiều loại kháng sinh. Tỷ lệ các chủng kháng kháng sinh và đa kháng kháng sinh ngày càng tăng, ảnh hưởng nhiều đến kết quả điều trị, chi phí điều trị và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, đặc biệt nghiêm trọng có thể dẫn đến tử vong. Việc đánh giá tình hình kháng kháng sinh của tụ cầu vàng giúp đánh giá xu thế kháng thuốc, giúp định hướng sử dụng kháng sinh và dự báo khả năng đề kháng trong tương lai của tụ cầu vàng, điều này rất có ý nghĩa cho việc nghiên cứu và điều trị VDCĐ có nhiễm tụ cầu vàng.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. O. O. Ayepola và các cộng sự (2015), “Molecular Characterization and Antimicrobial Susceptibility of Staphylococcus aureus Isolates from Clinical Infection and Asymptomatic Carriers in Southwest Nigeria”, PLoS One. 10(9), tr. e0137531.
2. F. Eksi và các cộng sự (2011), “Determination of antimicrobial susceptibility patterns and inducible clindamycin resistance in Staphylococcus aureus strains recovered from southeastern Turkey”, J Microbiol Immunol Infect. 44(1), tr. 57-62.
3. M. Y. Jung và các cộng sự (2015), “Antibiotic Susceptibility of Staphylococcus aureus in Atopic Dermatitis: Current Prevalence of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus in Korea and Treatment Strategies”, Ann Dermatol. 27(4), tr. 398-403.
4. M. Kumar (2016), “Multidrug-Resistant Staphylococcus aureus, India, 2013-2015”, Emerg Infect Dis. 22(9), tr. 1666-7.
5. F. D. Lowy (2003), “Antimicrobial resistance: the example of Staphylococcus aureus”, J Clin Invest. 111(9), tr. 1265-73.
6. J. M. Park và các cộng sự (2016), “Change in Antimicrobial Susceptibility of Skin-Colonizing Staphylococcus aureus in Korean Patients with Atopic Dermatitis during Ten-Year Period”, Ann Dermatol. 28(4), tr. 470-8.
7. V. Petry và các cộng sự (2012), “Bacterial skin colonization and infections in patients with atopic dermatitis”, An Bras Dermatol. 87(5), tr. 729-34.
8. A. O. Shittu và các cộng sự (2011), “Antibiotic resistance and molecular epidemiology of Staphylococcus aureus in Nigeria”, BMC Microbiol. 11, tr. 92.
9. Lê Huy Chính (2007), Tụ cầu vàng, Vi sinh vật y học, Đinh Hữu Dung Lê Huy Chính, Bùi Khắc Hậu, ed, Nhà xuất bản Y học, 9, tr.133.
10. Ngô Viết Quỳnh Trâm (2016), Các cầu khuẩn gây bệnh, Giáo trình vi sinh y học, Trần Đình Bình Lê Văn An, Trần Thị Như Hoa, Ngô Viết Quỳnh Trâm., ed, 15, tr.114.
Ts.Bs. Vũ Tuấn Anh
