Tình hình nhiễm khuẩn ở da bệnh nhân viêm da cơ địa

Giới thiệu

Viêm da cơ địa (VDCĐ) là tình trạng viêm mạn tính, tái phát của da với nhiều yếu tố bệnh sinh phức tạp. Bệnh thường gặp ở các nước công nghiệp, các nước phát triển. Bệnh tiến triển mạn tính và hay tái phát từng đợt cấp tính. Bệnh gặp ở cả nam và nữ, gặp ở mọi lứa tuổi nhưng thường khởi phát ở trẻ nhỏ và có thể tồn tại đến tận tuổi trưởng thành. Triệu chứng lâm sàng đa dạng với các biểu hiện khác nhau nhưng chủ yếu là các biểu hiện mụn nước, mụn mủ, sẩn, dày da, trợt xước… ở các vùng da trên cơ thể đặc trưng theo lứa tuổi. Chẩn đoán bệnh chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng, nhưng việc điều trị bệnh gặp nhiều khó khăn, thời gian điều trị kéo dài, chi phí điều trị lớn.

Trên da người bình thường, luôn có nhiều loại vi sinh vật ký sinh, có thể có lợi, cũng có thể không có lợi nhưng không gây bệnh. Các loài vi sinh vật này thường là vi khuẩn, có thể là nấm, ký sinh trùng, vi rút… tuy nhiên trong một số điều kiện nhất định như miễn dịch cơ thể suy giảm, trên da có các vết thương, trầy xước… thì các loài vi sinh vật này có thể trở thành yếu tố căn nguyên gây bệnh hoặc kích hoạt bệnh bùng phát.

VDCĐ với đặc điểm hàng rào bảo vệ ở da bị tổn thương cả về chức năng vật lý, cả về chức năng miễn dịch nên rất dễ nhiễm khuẩn, bội nhiễm. Trên nền tảng tổn thương da trong bệnh VDCĐ thì các vi sinh vật ký sinh trên da bình thường lại có thể trở thành tác nhân gây kích hoạt đợt cấp tính hoặc làm bệnh vượng lên và gia tăng các biến chứng, làm tăng thời gian, chi phí điều trị, ảnh hưởng sức khỏe thể chất lẫn tinh thần người bệnh. Nhiều nghiên cứu cho thấy trên tổn thương VDCĐ có nhiễm nhiều loài vi khuẩn, nấm, virus… với tỷ lệ cao hơn hẳn vùng da không bị bệnh và cao hơn nhiều so với người bình thường. Chính vì vậy đánh giá và xác định các loài vi sinh vật nào thường gặp trên da tổn thương của bệnh nhân viêm da cơ địa có ý nghĩa quan trọng, cấp thiết,góp phần xác định rõ các loài vi sinh vật có thể là một trong số rất nhiều những yếu tố căn nguyên trong cơ chế bệnh sinh VDCĐ, từ đó có định hướng trong vấn đề điều trị, rút ngắn thời gian và chi phí, ngăn ngừa biến chứng, hạn chế tái phát, cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân VDCĐ.

1. Tổn thương hàng rào bảo vệ của da trong bệnh Viêm da cơ địa[4]:

Trong bệnh VDCĐ, hàng rào da bị tổn thương không còn hoặc giảm khả năng bảo vệ, chống lại các tác nhân lý, hóa, vi sinh…, ngoài ra, da còn khô do mất nước qua da tăng cao hơn hẳn da người bình thường. tổn thương nhiều nhất là ở lớp thượng bì, đặc biệt là lớp sừng[1].

1.1.    Tổn thương hàng rào vật lý:

Lớp thượng bì của da có 5 lớp tế bào. Lớp tế bào hạt nằm trên lớp gai, có các hạt keratohyalin, các hạt này cấu thành từ các protein như filaggrin, profilaggrin và loricrin. Lớp sừng ở phía trên được bao phủ bằng lớp mỡ với thành phần chủ yếu là các lipid, ceramide, loricrin và involucrin… làm da mềm mại, giữ nước cho da, hạn chế mất nước.

Hình 2: Lớp sừng: bảo vệ da

Filaggrin là thành phần vô cùng quan trọng trong hàng rào bảo vệ da. Thiếu filaggrin, da sẽ trở nên khô, kém vững chắc, tăng mất nước qua da, giảm khả năng bảo vệ da đối với sự xâm nhập của vi sinh vật và kháng nguyên từ bên ngoài… Trong VDCĐ người ta thấy filaggrin bị thiếu, mất chức năng.Nhiều nghiên cứu chỉ ra mối liên quan giữa đột biến gen filaggrin và VDCĐ [9]. Ở da thường, nhờ các men protease, filaggrin sẽ được chuyển thành các amino acid tự do, urocanic acid và pyrrolidine carboxylic acid có tác dụng giữ ẩm, bảo vệ da chống vi khuẩn và các dị nguyên từ bên ngoài tác động vào da. Tuy nhiên ở da bệnh nhân VDCĐ, người ta thấy các chất dưỡng ẩm, bảo vệ da này giảm đi nhiều ở người đột biến gen filaggrin[1].

Ceramide là một lipid chiếm thành phần quan trọng của lớp bao bọc ngoài tế bào sừng thượng bì có vai trò giữ nước, giữ ẩm cho da cũng bị giảm trong VDCĐ. Da trở nên khô, mất nước qua da nhiều hơn, da dễ nứt nẻ, tạo điều kiện cho dị nguyên và vi khuẩn xâm nhập sâu vào da, gây phản ứng dị ứng tại chỗ, làm tổn thương trầm trọng hơn.

Giữa các tế bào sừng thượng bì có khoảng kết nối với cấu trúc phức tạp với thành phần gồm nhiều loại protein, trong đó có claudins, occludins, tricellulin, và các thành phần kết dính.Cấu trúc này đảm bảo cho các tế bào kết dính với nhau một cách vững chắc. Trong VDCĐ, khoảng kết nối này bị tổn thương, giảm vững chắc và dễ bị tác động bởi các yếu tố bên ngoài[1].

2.2. Tổn thương hàng rào miễn dịch:

Ở da có nhiều tế bào có chức năng miễn dịch giúp toàn cơ thể và tại chỗ ở da chống lại các tác nhân xâm nhập từ ngoài vào. Các tế bào sừng, tế bào Langeshan,đại thực bào, tế bào tua (tế bào đuôi gai), tế bào Lympho T hiện diện ở da có chức năng miễn dịch và nhiệm vụ bảo vệ chống lại các tác nhân gây bệnh như virus, vi khuẩn, ký sinh trùng…… Trong VDCĐ, người ta thấy thay đổi miễn dịch tại chỗ của da với sự đáp ứng miễn dịch nổi trội của tế bào lympho Th2. Các tế bào da bị kích thích bởi dị nguyên, vi khuẩn… sẽ tiết ra Thymic stromal lymphopoietin (TSLP) là một cytokine có vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh VDCĐ, hướng sự dịch chuyển miễn dịch sang vai trò chủ đạo của Th2 với các cytokin chủ yếu như IL-4, IL-5, IL-13. Ở tổn thương da trong VDCĐ người ta thấy sự hiện diện của TSLP trong khi da bình thường không có. Với sự hiện diện của TSLP trong điều kiện các cytokine của Th2 nổi trội sẽ kích hoạt một loạt đáp ứng miễn dịch tại chỗ và hàng rào bảo vệ da bị suy giảm dẫn đến dễ bị tổn thương và giảm khả năng chống đỡ các yếu tố dị nguyên, vi khuẩn, vi rút… từ bên ngoài tấn công vào da.

Trên da bệnh nhân VDCĐ có sự thay đổi về miễn dịch tự nhiên và cả miễn dịch thu được. Miễn dịch tự nhiên xảy ra ngay hoặc trong vòng vài giờ sau khi tiếp xúc kháng nguyên và miễn dịch thu được xảy ra trong vài ngày. Quá trình đáp ứng miễn dịch này có sự tham gia của nhiều loại tế bào có thẩm quyền miễn dịch như tế bào langerhan, tế bào lympho T, đại thực bào, tế bào T giết tự nhiên, bạch cầu đơn nhân, bạch cầu hạt…

Vai trò của các loại tế bào trong đáp ứng miễn dịch của da bệnh nhân VDCĐ:

      Tế bào lympho T: đóng vai trò rất quan trọng trong đáp ứng miễn dịch ở bệnh nhân VDCĐ, với sự thiên lệch giữa Th1 và Th2 trong từng giai đoạn của bệnh. Tế bào Th1 đáp ứng với Interleukin 12 kích thích sản xuất TNF gamma, liên quan đến đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào để loại bỏ các kháng nguyên nội bào và vi khuẩn còn Th2 sản xuất Interleukin 4, 5, 13 lại liên quan đến miễn dịch dịch thể tăng cường sản xuất kháng thể để tiêu diệt kháng nguyên. Cả Th1 và Th2 với CD4⁺ và CD8⁺ đều sản xuất rất nhiều cytokine đáp ứng với các kích hoạt từ kháng nguyên bên ngoài. Trong giai đoạn cấp tính của bệnh, Th2 trội hơn và sản xuất nhiều cytokine của tế bào này, tuy nhiên giai đoạn mạn tính thì Th1 lại trội hơn và sản xuất nhiều INF gamma.

Gần đây, vai trò của Th17 (CD4⁺) cũng được đề cập với việc sản xuất nhiều IL-17A, IL-17F, and IL-22. Th17 có vai trò trong tự miễn dịch. IL-17 có tác động làm tăng sản xuất các IL-6, 8 từ tế bào sừng (keratinocyte) và bộc lộ nhiều ICAM-1 and HLA-DR. IL-17 được cho là có tác dụng duy trì các phản ứng viêm trong VDCĐ. Người ta thấy IL-17 tăng cao ở tổn thương da trong VDCĐ.

Các tế bào tua, đại thực bào, tế bào langerhan nằm ở da có khả năng bắt các kháng nguyên và xử lý, trình diện kháng nguyên cho tế bào lympho T. Trong VDCĐ, xuất hiện nhiều tế bào tua viêm ở thượng bì mà da bình thường không có. Tế bào này đóng vai trò quan trọng trong quá trình trình diện kháng nguyên với tế bào lympho T. Cả hai loại tế bào trên đều bộc lộ thụ cảm thể FcɛRI trên bề mặt và rất nhạy với IgE. Tế bào tua viêm thượng bì còn có vai trò trong nhận biết, xử lý các thành phần của vi khuẩn. Do hàng rào bảo vệ của da trong bệnh VDCĐ bị suy giảm, các loại kháng nguyên dễ dàng xâm nhập vào trong da và bị các tế bào có phức hợp FcɛRI – IgE bắt giữ, xử lý, sau đó đưa đến các hạch bạch huyết và giải phóng rất nhiều cytokine. Các cytokine này thu hút rất nhiều tế bào viêm tới và tế bào langerhan có phức hợp FcɛRI – IgE sẽ kích hoạt Tho chuyển thành Th2. Trong môi trường nhiều IL-4, 5, 12; các tế bào da sẽ bị kích thích giải phóng nhiều Thymic stromal lymphopoietin là một cytokine đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh VDCĐ. TSLP cũng được thấy hiện diện rất nhiều ở tổn thương da của bệnh nhân VDCĐ.

Tế bào giết tự nhiên: chiếm khoảng 10-15% trong máu ngoại vi, đóng vai trò quan trọng trong hệ miễn dịch với chức năng giải phóng hàng loại cytokine như: interferon (IFN-γ), tumor necrosis factor (TNF-α), granulocyte macrophage-colony stimulating factor (GM-CSF), IL-5 và IL-8. Tế bào giết tự nhiên có các hạt trong có chứa các enzyme phân hủy protein nên tế bào này có khả năng diệt các tế bào đích mà không cần quá trình hoạt hóa trước. Trong bệnh dị ứng và VDCĐ, các tế bào này sản xuất IL-4, IL-5, IL-13, IFN-γ nhiều hơn hẳn so với người bình thường.

Trên da bình thường còn có lượng chất kháng khuẩn tự nhiên do các tế bào tiết ra để bảo vệ da chống vi khuẩn, nấm… gọi là các peptide kháng khuẩn tại chỗ của da (Antimicrobial peptides – AMPs). Ở da thường các peptide này được tế bào sừng tiết ra, còn trong VDCĐ thì do cả các tế bào viêm tiết ra. Ngoài ra, các peptide này còn có khả năng thu hút các tế bào viêm tới vùng da tổn thương để tiết ra các cytokine đáp ứng quá trình miễn dịch. Sự giảm sút các AMPs này được thấy ở bệnh nhân VDCĐ từ đó tạo điều kiện dễ dàng nhiễm vi khuẩn, vi rút…

2. Vi sinh vật cư trú trên da bình thường:

Trên da người có thể có nhiều loại vi sinh vật ký sinh, chung sống và không gây bệnh. Da người là nơi cư trú của nhiều loài vi sinh vật chỉ sau đường tiêu hóa. Mỗi cm² da thường có hàng tỷ vi khuẩn cư trú trên da cũng như trong nang lông, tuyến bã, tuyến mồ hôi.Các loài vi sinh vật có thể thấy trên da là: Staphylococcus, Micrococcus, Corynebacterium, Brevibacterium, Dermabacter, Malasezzia, Streptococcus pyogenes, Pasteurella multocida, Capnocytophaga canimorsus, Bartonella sp…

Các khu vực da khác nhau cũng có các loại vi sinh vật khác nhau ký sinh. Vùng da ẩm ướt thường có nhiều Staphylococcus và Corynebacterium. Vùng da có nhiều tuyến bã thường là nơi cư trú của Propionibacterium acnes và các loài Propioni-bacterium khác. Các vùng da khô có cả 4 nhóm Actinobacteria, Bacteroidetes, Firmicutes, hoặc Proteobacteria.

Staphylococcus epidermidis (tụ cầu trắng) là loài chủ yếu hiện diện ở da, thậm chí ở một số vùng da trên cơ thể, loài này chiếm tới hơn 90% hệ vi khuẩn ưa khí trên da.

Staphylococcus epidermidis

Staphylococcus aureus (tụ cầu vàng) là loài thường cư trú ở mũi và hậu môn, chiếm tỷ lệ khoảng 10-40% ở người bình thường. Tụ cầu vàng gặp khoảng 67% ở da vùng sinh dục phụ nữ. Đặc biệt tụ cẩu vàng thường gặp trên da bệnh nhân VDCĐ và được cho là đóng vai trò đặc biệt quan trọng trong cơ chế bệnh sinh VDCĐ.

Staphylococcus aureus

Micrococcus gặp ít hơn hai loài tụ cầu trên nhưng cũng thường gặp trên da. Micrococcus luteus là loài thường gặp nhất trong nhóm này. Da thường có hiện diện loài Micrococcus luteus chiếm khoảng 20-80% trong tổng số nhóm Micrococcus.

Micrococcus luteus

Corynebacterium spp thường cư trú ở những vùng da ẩm ướt như rốn, nách, bẹn, kẽ mông, khuỷu chân.

Corynebacterium diphtheriae

Streptococcus cũng hay gặp trên da, đặc biệt liên cầu tan máu beta, thường ở vùng da mỡ. Liên cầu tan máu alpha thường gặp ở miệng và có thể lan ra da nhưng ít gặp hơn.

Vi khuẩn Gram âm: chiếm tỷ lệ nhỏ trên da, thường ở vùng ẩm ướt như kẽ ngón chân, nách… và không thấy ở vùng da khô. Enterobacter, Klebsiella, Escherichia colivà Proteus spp. là các loài vi khuẩn Gram âm thường thấy trên da. Acinetobacter spp cũng có thể gặp nhưng hiếm.

3. Vi khuẩn trên da tổn thương bệnh nhân viêm da cơ địa.

Trong bệnh VDCĐ, Với đặc điểm tổn thương hàng rào bảo vệ cơ thể cả về mặt vật lý và miễn dịch, da trở nên dễ bị các tác nhân vi sinh vật tấn công gây bệnh, hoặc làm bệnh trầm trọng thêm. Nhiều loại vi khuẩn, vi rút, nấm được tìm thấy trên da bệnh nhân VDCĐ và được cho là đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh và kích hoạt hoặc làm vượng bệnh VDCĐ.

3.1. Tụ cầu vàng.

Vi khuẩn có vai trò quan trọng hàng đầu trong bệnh VDCĐ là tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus).[10]. Tụ cầu vàng thuộc nhómTụ cầu (Staphylococci) là cầu khuẩn gram dương, đường kính khoảng 1 µm, dưới kính hiển vi xếp thành từng đám giống chùm nho. Tụ cầu vàng coagulase dương là tác nhân gây nhiều loại bệnh khác nhau cho người còn những loài coagulase âm thường là những vi khuẩn cư trú trên da thường như S. epidermidis, S. hominis, S. haemalyticus…

Tụ cầu vàng có khả năng tiết ra các enzym như: Catalase, coagulase, hyaluronidase, staphylokinase,   proteinase, lipase, β – lactamase….và các độc tố như: Độc tố gây hoại tử da, α-toxin vàβ-toxin  gây ly giải hồng cầu, gây độc cho nhiều loại tế bào, độc tố gây tróc vảy (Exfoliative toxin), độc tố gây sốc (Toxic shock syndrome toxin – TSST). Các độc tố của tụ cầu vàng cũng đóng vai trò siêu kháng nguyên kích thích miễn dịch tại chỗ gây đỏ da, viêm da như các biểu hiện của VDCĐ.

Bình thường tụ cầu vàng có thể cư trú ở mũi, da nhưng không gây bệnh. Khi da bị tổn thương, vi khuẩn xâm nhập vào sâu bên trong gây tổn thương viêm. Trong VDCĐ, hàng rào bảo vệ bị tổn thương làm vi khuẩn dễ xâm nhập vào sâu trong da. Có tới 80-100% bệnh nhân VDCĐ có nhiễm tụ cầu vàng ở da và mũi trong khi người bình thường chỉ có 5-30% nhiễm tụ cầu vàng[2]. Tụ cầu vàng có liên quan tới mức độ nặng hay nhẹ của bệnh và là yếu tố quan trọng trong sinh bệnh học VDCĐ.

Một số yếu tố làm cho tụ cầu vàng dễ dàng gắn và xâm nhập vào tế bào da trong VDCĐ:

– Các nghiên cứu gần đây chứng minh rằng: trong VDCĐ có giảm các yếu tố kháng khuẩn (antimicrobial peptides – AMPs) như: beta defensins, LL-37…làm cho tụ cầu vàng dễ dàng cư trú và xâm nhập vào da[11].

– Các độc tố và proteinase của tụ cầu vàng phá hủy hàng rào bảo vệ của da…

– Suy giảm chức năng hàng rào bảo vệ của da.

– VDCĐ có thay đổi độ pH, có tính chất kiềm hơn da bình thường.

– Giảm lipid trên bề mặt da dẫn tới tăng mất nước qua da làm cho da khô hơn da bình thường.

– Tác động hoạt hóa các phân tử kết dính trên tế bào da, Tăng sự kết dính của TCV trên da bệnh nhân VDCĐ.

– Sự thay đổi môi trường miễn dịch tại chỗ với việc tăng tiết các cytokine của Lympho Th2.

Tụ cầu vàng trên da bệnh nhân VDCĐ có khả năng kháng lại một số kháng sinh và khả năng này ngày càng tăng trong thời gian gần đây do tình trạng sử dụng kháng sinh tràn lan, bừa bãi, không theo chỉ định của bác sỹ. Vào những năm 1940 đã xuất hiện các chủng tụ cầu vàng kháng penicillin, năm 1960 ra đời kháng sinh methicillin thì đến năm 1961 đã xuất hiện chủng kháng. Đến năm 1980 tụ cầu kháng methicillin đã trở nên phổ biến. Tổn thương da ở bệnh nhân VDCĐ có nhiễm tụ cầu vàng kháng methicillin thường trầm trọng hơn, lan tỏa hơn, điều trị lâu hơn không nhiễm tụ cầu này.

3.2.      Liên cầu Beta tan huyết nhóm A và B(group A,B beta-hemolytic streptococcus)

Liên cầu nhóm A bình thường có thể ở hầu, họng, thường ở lứa tuổi thiếu niên, nhi đồng và không biểu hiện triệu chứng. Ở da, loài này thường gây bệnh chốc. Trong nhiều trường hợp, người ta thấy liên cầu này hiện diện ở tổn thương bệnh nhân VDCĐ. Do hàng rào da bị tổn thương, liên cầu tan huyết beta dễ dàng xâm nhập vào da bệnh nhân VDCĐ và làm triệu chứng lâm sàng trầm trọng hơn. Trong đó, có loài Streptococcus pyogenes tiết ra độc tố là Streptolysin O, làm tăng khả năng tan huyết và độc tế bào cũng thấy xuất hiện ở tổn thương da bệnh nhân VDCĐ.

3.3. Liên cầu khác: có thể gặp ở tổn thương da VDCĐ nhưng không phổ biến, ít gây triệu chứng trầm trọng và không liên quan đến mức độ bệnh.

3.4. Một số loài khác: do hàng rào da bị tổn thương, giảm khả năng chống lại các tác nhân gây bệnh từ bên ngoài nên da bệnh nhân VDCĐ dễ bị nhiễm các loài vi khuẩn, nấm, vi rút. Một số loài nấm như Malassezia spp…. và vi rút như herpes simplex virus …có thể làm trầm trọng tổn thương da bệnh nhân VDCĐ. Entrobacter cũng tìm thấy trên tổn thương da VDCĐ.

    Các nghiên cứu về tình hình nhiễm vi khuẩn ở tổn thương da bệnh nhân VDCĐ cho thấy: có nhiều loại vi khuẩn hiện diện ở tổn thương da nhưng nhiều nhất là tụ cầu trong đó tụ cầu vàng chiếm tỷ lệ cao nhất. Tỷ lệ nhiễm tụ cầu vàng ở tổn thương dabệnh nhân VDCĐ khoảng 80% – 100% tùy theo từng nghiên cứu.[2],[ 3],[ 6],[ 8]. Tỷ lệ nhiễm tụ cầu vàng ở tổn thương da VDCĐ cũng cao hơn hẳn ở da thường của bệnh nhân VDCĐ, và cao hơn ở người bình thường. Nhiều chủng tụ cầu trong số đó là chủng có độc tố. Những loại độc tố này đóng vai trò các siêu kháng nguyên tác động trực tiếp vào thế thống miễn dịch tại chỗ và toàn thân. Trong nghiên cứu của Higaki S, tụ cầu vàng chiếm 85.7% bệnh nhân VDCĐ trong khi ở người bình thường là 25%, còn tụ cầu trắng gặp ở 38.1% bệnh nhân VDCĐ và 83.3% người bình thường. Tỷ lệ nhiễm tụ cầu vàng liên quan đến mức độ trầm trọng của VDCĐ[7],[5].

Các vi khuẩn khác như liên cầu…, cũng được ghi nhân có trên tổn thương viêm da cơ địa tuy nhiên rất ít các nghiên cứu chỉ ra tỷ lệ cụ thể có thể do tỷ lệ không đáng kể và không đóng vai trò quan trọng trong bệnh sinh VDCĐ nên ít được đề cập và nghiên cứu.

Kết luận:

    Da là bộ phận có diện tích lớn nhất trên cơ thể với nhiều chức năng sinh lý, miễn dịch quan trọng giúp bảo vệ cơ thể chống lại các yếu tố bên ngoài. Trong bệnh VDCĐ, chức năng bảo vệ của da bị tổn hại cả trên phương diện vật lý lẫn miễn dịch. Chính vì vậy, các loài vi khuẩn dễ dàng xâm nhập vào, gây tổn hại thêm đồng thời kích hoạt hoặc làm trầm trọng thêm các triệu chứng VDCĐ. Các loại vi khuẩn thường có trên bề mặt da VDCĐ là tụ cầu, liên cầu, nấm, vi rút… và đã được chứng minh có mật độ nhiều hơn hẳn với da bình thường và nhiều hơn ở người bình thường. Các loài vi khuẩn này có vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh VDCĐ và trên cơ sở xác định các loài vi khuẩn có trên tổn thương da sẽ giúp cho việc định hướng kết hợp kháng sinh trong điều trị viêm da cơ địa có hiệu quả, hạn chế biến chứng, giảm thời gian và chi phí điều trị, góp phần cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân VDCĐ.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. R. Agrawal và J. A. Woodfolk (2014), “Skin barrier defects in atopic dermatitis”, Curr Allergy Asthma Rep. 14(5), tr. 433.
2. K. Breuer, A. Kapp và T. Werfel (2001), “Bacterial infections and atopic dermatitis”, Allergy. 56(11), tr. 1034-41.
3. K. Breuer và các cộng sự (2002), “Staphylococcus aureus: colonizing features and influence of an antibacterial treatment in adults with atopic dermatitis”, Br J Dermatol. 147(1), tr. 55-61.
4. P. M. Elias và M. Schmuth (2009), “Abnormal skin barrier in the etiopathogenesis of atopic dermatitis”, Curr Allergy Asthma Rep. 9(4), tr. 265-72.
5. C. L. Goh, J. S. Wong và Y. C. Giam (1997), “Skin colonization of Staphylococcus aureus in atopic dermatitis patients seen at the National Skin Centre, Singapore”, Int J Dermatol. 36(9), tr. 653-7.
6. C. Hauser và các cộng sự (1985), “Staphylococcus aureus skin colonization in atopic dermatitis patients”, Dermatologica. 170(1), tr. 35-9.
7. S. Higaki và các cộng sự (1999), “Comparative study of staphylococci from the skin of atopic dermatitis patients and from healthy subjects”, Int J Dermatol. 38(4), tr. 265-9.
8. J. J. Leyden, R. R. Marples và A. M. Kligman (1974), “Staphylococcus aureus in the lesions of atopic dermatitis”, Br J Dermatol. 90(5), tr. 525-30.
9. G. M. O’Regan và các cộng sự (2008), “Filaggrin in atopic dermatitis”, J Allergy Clin Immunol. 122(4), tr. 689-93.
10. V. Petry và các cộng sự (2012), “Bacterial skin colonization and infections in patients with atopic dermatitis”, An Bras Dermatol. 87(5), tr. 729-34.
11. A. Wollenberg, H. C. Rawer và J. Schauber (2011), “Innate immunity in atopic dermatitis”, Clin Rev Allergy Immunol. 41(3), tr. 272-81.