CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SỐT MÒ

1. ĐẠI CƯƠNG VỀ RISKETTSIA

Bệnh nhiễm Rickettsia là bệnh lây truyền ở người, qua động vật chân đốt, là một trong những nguyên nhân gây sốt cấp tính quan trọng ở Việt Nam và các quốc gia vùng nhiệt đới khác

Hiện nay, có ít nhất 35 loài vi khuẩn Rickettsia thuộc 6 chi của bộ Rickettsiales. Dựa trên tác nhân gây bệnh, bệnh nhiễm Rickettsia được chia thành 3 nhóm chính:

– Nhóm sốt mò (Scrub Typhus Group-STG) gồm 2 loài gây bệnh cho người là Orientia tsutsugamushi và Orientia chuto do ấu trùng mò Leptotrombidium truyền.

– Nhóm sốt phát ban (Typhus Group-TG) gồm 2 loài là Rickettsia prowazekii gây sốt phát ban do chấy rận truyền và Rickettsia typhi gây sốt phát ban do bọ chét chuột truyền.

– Nhóm sốt đốm (Spotted Fever Group-SFG) gồm Rickettsia rickettsii và hơn 25 loài khác gây bệnh do ve truyền rải rác ở khắp nơi trên thế giới.

Rickettsia có trong các chất bài tiết và phân được thải trên da sau đó xâm nhập vào cơ thể. Rickettsia tăng sinh tại vị trí ban đầu khi mới xâm nhập vào trong tất cả các trường hợp mắc. Sau khi nhân lên tại đây Rickettsia đi vào dòng máu, Rickettsia nhân lên bên trong các tế bào của các mạch máu nhỏ và gây viêm mạch máu. Các tế bào bị phồng lên và bị hoại tử. Tổn thương mạch máu được biểu hiện ra bên ngoài da, nhưng viêm mạch máu xảy ra ở nhiều cơ quan như cơ, tim, phổi và não. Trong não các tế bào lympho, tế bào lympho đa nhân và đại thực bào được tập hợp lại trong các mạch máu của vùng chất xám tạo các nốt sốt phát ban.

Hình 1. Chu kì vòng đời của Orientalis tsutsugamushi
“Nguồn Yeon Joo Jeong, Division of Infectious Medicine”

2. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ, LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG SỐT MÒ

2.1. Dịch tễ

2.1.1. Tình hình dịch tễ

Sốt mò (hay còn gọi là sốt phát ban bụi rậm) do ấu trùng mò truyền, tác nhân gây bệnh được biết từ lâu là vi khuẩn Orientia tsutsugamushi ở khu vực châu Á – Thái Bình Dương và hai loài mới được phát hiện trong vài năm gần đây là Orientia chuto ở vùng Trung Đông và Orientia chiloensis ở Nam Mỹ.

Bệnh sốt mò được phát hiện ở hầu hết các nước ở khu vực châu Á Thái Bình Dương – khu vực “tam giác sốt mò” với hơn 1 tỷ người có nguy cơ mắc bệnh và hơn 1 triệu ca bệnh mỗi năm, trải dài từ Nhật Bản, vùng Viễn đông của Nga, qua các nước Đông Nam Á sang phía Tây tới Afganistan và Pakistan, xuống phía Nam các đảo Tây Thái Bình Dương (hình 2).

Hình 2. Bản đồ phân bố sốt mò ở các quốc gia trên thế giới
“Nguồn: Luce-Fedrow A et al, 2018”

Hầu hết các trường hợp bệnh nhân sốt mò đều có nguồn gốc từ các tỉnh miền Bắc và miền Trung. Các tỉnh phía Bắc như Lai Châu, Thanh Hóa, Hà Tĩnh và Nghệ An, miền Trung – Tây Nguyên có Đắk Lắk, Kontum là những nơi có nhiều ca sốt mò được xác nhận. Đối với các tỉnh, thành phố thuộc khu vực đồng bằng sông Cửu Long, đa số các trường hợp đến từ Sóc Trăng (hình 3).

Hình 3. Bản đồ phân bố số ca bệnh sốt mò theo địa dư
“Nguồn: Nguyễn Vũ Trung và cộng sự, 2022”

Tỷ lệ bệnh nhân nam và nữ mắc bệnh sốt mò trong các nghiên cứu tương đương nhau^. Bệnh nhân sốt mò gặp ở tất cả các lứa tuổi, thấp nhất là 15 tuổi và cao nhất là 88 tuổi, trung vị là 50 tuổi, đây là lứa tuổi lao động chính.

Bệnh nhân mắc sốt mò đa số sống ở vùng nông thôn và làm nông nghiệp; ngoài ra khu vực thành thị đa số là lao động tự do.

Bệnh nhân sốt mò nhập viện điều trị rải rác quanh năm, trong đó tập trung từ tháng 5 đến tháng 10, cao nhất vào tháng 6.

2.2. Lâm sàng của bệnh nhân sốt mò

Bảng 1. Các triệu chứng cơ năng ở bệnh nhân sốt mò

Triệu chứng (%)	Hamaguchi, 201512	Lê Viết Nhiệm, 201713	Vũ Minh Điền, 20198	Hoàng Thị Hậu, 202210
Sốt	100	100	100	100
Vết loét	27,8	76	45,1	84,3
Phát ban	31,2	5,3	38,0	15,8
Sưng hạch	37,1	64,1	22,5	18,4
Sung huyết da	79,2	81,2	80,9	28,9
Đau đầu	69,6	94,8	90,1	97,4
Đau cơ	73,4	51,7	73,9	63,2

 – Biểu hiện sốt

Sốt là biểu hiện xuất hiện đầu tiên của bệnh nhân sốt mò. Tính chất sốt đa số khởi phát đột ngột, có thể sốt liên tục hoặc dao động và thường sốt nóng, ít khi sốt rét run. Sốt thường kéo dài từ 1 đến 3 – 4 tuần, trung bình là 2 tuần. Đến cuối tuần thứ hai, nhiệt độ sẽ giảm dần và trở về bình thường.

– Biểu hiện da ( loét da), niêm mạc

Vết loét ở da là một triệu chứng đặc hiệu của bệnh sốt mò, gặp khoảng 80% các trường hợp. Vết loét có hình tròn hoặc hình bầu dục kích thước 5-10 mm không đau, không ngứa, không rát, có viền đỏ xung quanh, lúc đầu màu vàng xám sau đó đóng vảy màu đen sau vài tuần bong vảy để lại sẹo thâm nếu loét nhỏ không để lại dấu vết. Thông thường chỉ gặp một vết loét hiếm khi có hai hoặc nhiều vết loét và người bệnh thông thường không phát hiện được. Vị trí vết loét có thể ở bất kỳ bộ phận nào trên cơ thể: bìu, đùi, bẹn, nách, cổ, gáy nhưng xu thế ở các vùng da mỏng, nếp gấp, kín đáo nên có thể ít được chú ý.

Hình 4. Hình ảnh tiến triển của vết loét theo thời gian
“Nguồn: Park J, et al. 2016”

Hình 5. Vị trí vết loét hay gặp trong bệnh sốt mò
“Nguồn: Kim DM et al, 2007”

Sưng hạch gặp ở khoảng 1/4 – 2/3 số bệnh nhân, người bệnh thường có hạch sưng tại chỗ vết loét và hạch toàn thân; hạch có kích thước 1,5-2 cm, mềm, không đau, di dộng bình thường.

 Phát ban trên da (rash) chỉ phát hiện ở khoảng 1/3 số bệnh nhân, thường xuất hiện vào cuối tuần thứ nhất của bệnh, có dạng dát sẩn, phân bố chủ yếu ở thân, có thể ở cả chân tay; có thể gặp ban xuất huyết, ở những bệnh nhân có màu da sậm cũng dễ bị bỏ qua. Triệu chứng phát ban ở trên da thường xuất hiện trong tuần đầu tiên hoặc tuần thứ 2 của bệnh, không gặp phát ban ở tuần bệnh thứ 3 của bệnh.

Sung huyết da và niêm mạc cũng hay gặp có ý nghĩa gợi ý chẩn đoán.

– Biểu hiện toàn thân: Các biểu hiện toàn thân không đặc hiệu như đau đầu, đau cơ khớp cũng thường gặp ở bệnh nhân sốt mò.

– Các cơ quan

Các biểu hiện tuần hoàn bao gồm: mạch nhanh ≥ 80 lần/phút, hạ huyết áp tâm trương ≤ 60 mmHg, hạ huyết áp tâm thu ≤ 90 mmHg và loạn nhịp tim, có phân ly mạch – nhiệt độ, hạ huyết áp tư thế, viêm cơ tim, và suy tim…

Các biểu hiện hô hấp bao gồm: ho khan hoặc ho có đờm, nhịp thở nhanh ≥ 20 lần/phút; nghe phổi có ran nổ, ẩm và một số người bệnh có biểu hiện tràn dịch màng phổi, biến chứng viêm phổi; những trường hợp sốt mò nặng có thể có khó thở, suy hô hấp (SpO₂ ≤ 90%).

Các biểu hiện tiêu hóa ít gặp hơn như đau bụng, buồn nôn, nôn ói, tiêu chảy. Gan to, lách to có thể gặp ở khoảng 40% số người bệnh sốt mò. Một số trường hợp có thể có vàng da hoặc có biến chứng xuất huyết tiêu hóa có tiểu cầu hạ thấp dưới 50.000/mm³.

Các biểu hiện thần kinh: viêm màng não, viêm não gặp ở một số ít các trường hợp. Người bệnh có đau đầu, có thể có rối loạn ý thức. Viêm não màng não trong sốt mò có bản chất là viêm màng não nước trong do viêm mao mạch, phù não và được coi là biến chứng của bệnh.

Nếu không được điều trị kháng sinh thích hợp, người bệnh sốt mò có thể tiến triển nặng dẫn tới biến chứng hô hấp và tim mạch gây tử vong.

2.3. Cận lâm sàng của bệnh nhân sốt mò

Công thức máu: đa số bệnh nhân có số lượng bạch cầu bình thường hoặc tang nhẹ > 10.000/mm³ ( tăng chủ yếu bạch cầu đa nhân trung tính). Thiếu máu được phát hiện ở  khoảng 50% số bệnh nhân. Giảm tiểu cầu là một biến đổi về huyết học trong sốt mò được nhiều tác giả báo cáo.

Chức năng thận: xét nghiệm nước tiểu có thể có protein và hồng cầu. Suy thận bao gồm tăng ure máu > 7,5 mmol/L và tăng creatinin > 120 µmol/L, thường hồi phục nhanh chóng khi người bệnh được điều trị phù hợp.

Tăng CRP và tăng PCT thường gặp. Trong đó hay gặp tăng CRP > 30 mg/dL và PCT ≥ 0,5 ng/mL.

Siêu âm: có thể có tràn dịch thanh mạc, trong đó tràn dịch màng phổi, tràn dịch đa màng và tràn dịch màng bụng. Ngoài ra có thể gặp gan to và lách to .

• Huyết thanh chẩn đoán

Phản ứng Weil – Felix là phương pháp chẩn đoán gián tiếp được phát triển rất sớm để chẩn đoán sốt mò và bệnh nhiễm Rickettsia khác. Phản ứng Weil-Felix với kháng nguyên Proteus OX-K, cần làm 2 lần, lần 1 vào cuối tuần thứ nhất, lần 2 trong tuần thứ 3, hiệu giá kháng thể lần 2 cao gấp 4 lần so với lần 1 mới có giá trị chẩn đoán. Phản ứng này có giá trị chẩn đoán thấp, độ nhạy và độ đặc hiệu không cao nên hiện nay ít được sử dụng, tỷ lệ dương giả khoảng 20% các trường hợp. Phản ứng này cũng sẽ cho kết quả dương tính trong bệnh thương hàn, nhiễm Leptospirae.

Phản ứng kháng thể huỳnh quang gián tiếp (Indirect Fluorescent Antibody: IFA): Dùng kháng nguyên KARP, GILLIAM, KATO để phát hiện kháng thể độ nhạy và đặc hiệu khá cao. Tuy nhiên, hạn chế của các xét nghiệm huyết thanh học này là giá trị ngưỡng (cuto) chẩn đoán thay đổi theo tác nhân và vùng dịch tễ, đồng thời việc yêu cầu đánh giá sự thay đổi hiệu giá kháng thể giữa 2 lần lấy mẫu huyết thanh để chẩn đoán xác định khó đáp ứng được yêu cầu chẩn đoán và điều trị bệnh nhân trong giai đoạn cấp.

Test nhanh dùng phản ứng ELISA (IgM và IgG)

Hiện nay trên thị trường có một số kit test nhanh dựa trên nguyên lý sắc ký miễn dịch phát hiện kháng thể IgM, IgG của vi khuẩn O. tsutsugamushi để chẩn đoán sốt mò với độ nhạy và độ đặc hiệu trên 95%. Mẫu bệnh phẩm sử dụng là máu toàn phần, huyết thanh hoặc huyết tương. Đối với Rickettsia thuộc nhóm sốt phát ban bọ chuột và sốt đốm đang được phát triển và ứng dụng.

Các cơ sở y tế không có điều kiện thực hiện các xét nghiệm miễn dịch hoặc sinh học phân tử, có thể trang bị kit test nhanh để chẩn đoán sốt mò.

• PCR và giải trình tự gen

PCR có thể sử dụng bệnh phẩm máu toàn phần, huyết thanh hoặc huyết tương người bệnh hoặc phết vết loét để xác định DNA của vi khuẩn, có độ nhạy và độ đặc hiệu cao, cho kết quả nhanh, có thể chẩn đoán sớm trong giai đoạn cấp tính. Tuy nhiên, điểm hạn chế là cần thiết bị kỹ thuật cao và nhân lực được đào tạo chuyên sâu. Do đó, hiện nay chỉ một số ít bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương có khả năng thực hiện phương pháp xét nghiệm này.

3. CHẨN ĐOÁN BỆNH SỐT MÒ

3.1. Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán dựa vào 3 yếu tố: dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng

Dịch tễ: sống hoặc đi đến các vùng có Rickettsia lưu hành, đặc biệt là người sống ở vùng nông thôn, làm rẫy, làm vườn, làm ruộng, làm đường xá, khai hoang, săn bắn…

Lâm sàng: Bệnh nhân sốt cấp tính chưa xác định được nguyên nhân, có vết loét điển hình trên da, phát ban, sưng hạch,…

Xét nghiệm: Phát hiện DNA của Rickettsia trong máu toàn phần hoặc mô vết loét của bệnh nhân bằng kỹ thuật PCR; hoặc xác định sự thay đổi hiệu giá kháng thể trong mẫu huyết thanh hồi phục so với mẫu huyết thanh cấp tính bằng kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang gián tiếp (IFA).

3.2. Chẩn đoán phân biệt     

Bệnh nhiễm Rickettsia cần được chẩn đoán phân biệt với các bệnh sốt phát ban khác như: sởi, rubella, sốt xuất huyết dengue. Ngoài ra cần phân biệt với các bệnh sốt cấp tính khác như: Nhiễm Leptospira, sốt rét ác tính, bệnh thương hàn, cúm, nhiễm khuẩn huyết,…

4. ĐIỀU TRỊ BỆNH SỐT MÒ

4.1. Kháng sinh

Kháng sinh đặc hiệu được khuyến cáo dùng trong điều trị bệnh nhiễm Rickettsia là Doxycycline, Chloramphenicol và Azithromycin, cụ thể như sau:

– Doxycycline là thuốc được lựa chọn hàng đầu. Thời gian điều trị 7 ngày. Liều dùng 100mg uống 2 lần / ngày cho người lớn và 2-2,5 mg/kg uống 2 lần/ ngày cho trẻ em trên 8 tuổi. Đối với trẻ dưới 8 tuổi, Doxycycline gây biến màu răng vĩnh viễn, giảm sản men răng và giảm tốc độ phát triển chiều dài của bộ xương. Doxycycline qua được hàng rào nhau thai, bài tiết vào sữa mẹ. Do đó, Doxycycline chống chỉ định đối với trẻ dưới 8 tuổi, phụ nữ có thai và cho con bú, người suy gan nặng.

– Azithromycin có hiệu quả tương đương với Doxycycline và thường được dùng theo phác đồ 5 ngày với liều 500mg/ ngày uống 1 lần/ ngày cho người lớn và 10mg/kg uống 1 lần/ ngày cho trẻ em. Azithromycin được ưu tiên dùng cho phụ nữ có thai hoặc trẻ em.

– Chloramphenicol là thuốc thay thế Doxycycline. Liều dùng 500 mg mỗi 6 giờ ở người lớn hoặc 50 – 75 mg/kg/ngày ở trẻ em, thời gian điều trị 7 ngày. Tuy nhiên, các tác dụng phụ về huyết học và sự xuất hiện rất hiếm gặp của hội chứng xám ở trẻ sinh non (suy tuần hoàn) đã dẫn đến giảm đáng kể việc sử dụng kháng sinh này.

– Tetracycline không được sử dụng phổ biến nhưng cũng là một phác đồ thay thế. Liều dùng 500 mg mỗi 6 giờ trong 7 ngày

4.2. Điều trị nâng đỡ

– Hạ nhiệt bằng paracetamol hoặc một thuốc hạ nhiệt khác, chườm mát, khi người bệnh sốt cao.

– Bù dịch đường uống (dung dịch oresol).

– Điều trị suy hô hấp/tuần hoàn: cho người bệnh thở oxy qua sond mũi hoặc qua mặt nạ, đặt nội khí quản và thở máy nếu tình trạng suy hô hấp nặng. Đặt catheter tĩnh mạch dưới đòn, kiểm soát áp lực tĩnh mạch trung tâm; bù dịch kết hợp với các thuốc vận mạch (như dopamine) trong trường hợp hạ huyết áp.

– Điều trị suy thận: bù dịch, lợi niệu.

5. DỰ PHÒNG BỆNH SỐT MÒ

– Tránh đi vào vùng sốt mò nếu có thể được. Người sống trong vùng sốt mò cần áp dụng những biện pháp chống ấu trùng mò đốt như mặc quần áo kín, mặc quần áo có ngâm tẩm các hóa chất chống côn trùng như benzyl benzoat, bôi các hóa chất xua côn trùng như diethyltoluamide lên các vùng da hở.

– Kiểm soát quần thể mò – chuột bằng cách tiêu diệt chuột, sử dụng hóa chất diệt côn trùng, diệt cỏ hoặc đốt cỏ.

– Hiện chưa có vắc xin phòng sốt mò.

 TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Lê Viết Nhiệm. Tổng quan bệnh nhiễm Rickettsia ở Việt Nam. Tạp chí Truyền nhiễm Việt Nam. 2023; 02(42):113-116
2. David H., Walker J. Stephen Dumler and Thomas Marrie, Rickettsial Diseases, Harrison’s Principle of Internal Medicine, D.L. Kasper, Editor. 2015:1154 – 1162.
3. William Nicholson, Christopher Paddock. Rickettsial Diseases CDC Yellow Book 2024. Centers for Disease Control and Prevention website. Page last reviewed: May 01, 2023. Oct 5, 2023. https://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2024/infections-diseases/rickettsial-diseases
4. Trần Nguyên Hùng, Đoàn Bình Minh. Rickettsia. Viện sốt rét – ký sinh trùng – côn trùng TP Hồ Chí Minh 2016. Cập nhật: 16/09/2016. Truy cập 23/8/2023. https://www.impehcm.org.vn/noi-dung/cac-benh-do-con-trung-khac/rickettsiae.html
5. Jiang J, Martínez-Valdebenito C, Weitzel T, et al. Development of a New Genus-Specific Quantitative Real-Time PCR Assay for the Diagnosis of Scrub Typhus in South America. Front Med (Lausanne). 2022;9:831045. Published 2022 Apr 27. doi:10.3389/fmed.2022.831045
6. Luce-Fedrow A, Lehman ML, Kelly DJ, et al. A Review of Scrub Typhus (Orientia tsutsugamushi and Related Organisms): Then, Now, and Tomorrow. Trop Med Infect Dis. 2018;3(1):8. Published 2018 Jan 17. doi:10.3390/tropicalmed3010008
7. Trung NV, Hoi LT, Hoa TM, et al. Systematic Surveillance of Rickettsial Diseases in 27 Hospitals from 26 Provinces throughout Vietnam. Trop Med Infect Dis. 2022;7(6):88. Published 2022 May 31. doi: 10.3390/tropicalmed7060088
8. Vũ Minh Điền. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh do Rickettsiaceae tại BV Bệnh nhiệt đới TW 3/2015-3/2018. Luận án Tiến sĩ y học. Đại Học Y Hà Nội. 2019.
9. Phạm Thị Thanh Thủy. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, phương pháp chẩn đoán và điều trị bệnh sốt mò. Luận án Tiến sĩ y học. Đại học Y Hà Nội. 2007
10. Hoàng Thị Hậu, Nguyễn Vũ Trung, Lê Thị Hội. Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng của bệnh nhân nhiễm Rickettsia tại một số bệnh viện khu vực đồng bằng sông Cửu Long từ tháng 5/2018 đến tháng 10/2019. Tạp Chí Nghiên cứu Y học. 2022;151(3):122-128
11. Suputtamongkol Y, Suttinont C, Niwatayakul K, et al. Epidemiology and clinical aspects of rickettsioses in Thailand. Ann N Y Acad Sci. 2009;1166:172-179. doi:10.1111/j.1749-6632.2009.04514.x
12. Hamaguchi S, Cuong NC, Tra DT, et al. Clinical and Epidemiological Characteristics of Scrub Typhus and Murine Typhus among Hospitalized Patients with Acute Undifferentiated Fever in Northern Vietnam. Am J Trop Med Hyg. 2015;92(5):972-978. doi:10.4269/ajtmh.14-0806
13. Nhiem Le Viet, Maureen Laroche, Hoa L. Thi Pham, et al. Use of eschar swabbing for the molecular diagnosis and genotyping of Orientia tsutsugamushi causing scrub typhus in Quang Nam province, Vietnam. PLOS Neglected Tropical Diseases. 2017 Feb;11(2):e0005397. Doi: 10.1371/journal.pntd.0005397
14. Bộ Y tế. Quyết định số 5642/QĐ-BYT. Quyết định về việc ban hành tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị một số bệnh truyền nhiễm”. 2015: 60 – 64.
15. Park J, Woo SH, Lee CS. Evolution of Eschar in Scrub Typhus. Am J Trop Med Hyg. 2016;95(6):1223-1224. doi:10.4269/ajtmh.16-0583
16. Kim DM, Won KJ, Park CY, et al. Distribution of eschars on the body of scrub typhus patients: a prospective study. Am J Trop Med Hyg. 2007;76(5):806-809.
17. Rahi M, Gupte MD, Bhargava A, Varghese GM, Arora R. DHR-ICMR Guidelines for diagnosis & management of Rickettsial diseases in India. Indian J Med Res. 2015;141(4):417-422. doi:10.4103/0971-5916.159279
18. Jang MO, Kim JE, Kim UJ, et al. Differences in the clinical presentation and the frequency of complications between elderly and non-elderly scrub typhus patients. Arch Gerontol Geriatr. 2014;58(2):196-200. doi:10.1016/j.archger.2013.10.011