CẬP NHẬT PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ VÀ QUẢN LÝ MỤN TRỨNG CÁ , HỒNG BAN SAU MỤN

Ts.Bs.Nguyễn Thế Toàn

I.ĐẠI CƯƠNG

Trứng cá (Acne) là bệnh da thông thường rất hay gặp cả nam và nữ đa số ở tuổi từ 13 đến 25.  Biểu hiện lâm sàng đa dạng, tuỳ thuộc vào mức độ ứ đọng chất bã và viêm nhiễm của tuyến bã. Phân loại trứng cá: trứng cá thông thường, hoại tử, mạch lươn, trứng cá đỏ, trứng cá nghề nghiệp,…,  có thể gây ra tác động tâm lý,  Yếu tố tác động: yếu tố môi trường như thời tiết, khí hậu, các stress, điều kiện làm việc (nóng bức…), các thuốc bôi tại chỗ, hoặc toàn thân (corticoid), các hoá chất…

1. SINH BỆNH HỌC CỦA MỤN TRỨNG CÁ THÔNG THƯỜNG

Mụn trứng cá thông thường là một bệnh lý của nang lông tuyến bã. Sinh bệnh học mụn trứng cá liên quan đến 4 cơ chế chính:

• Sự sừng hóa cổ nang lông tuyến bã.
• Hoạt động của vi khuẩn acnes.
• Ảnh hưởng của Androgen kích thích gây tăng tiết bã.
• Giải phóng các chất trung gian tiền viêm

Ngoài ra, di truyền cũng là một yếu tố chính trong bệnh sinh lý của mụn trứng cá.

Hình1: Sinh bệnh học mụn trứng cá

Nghiên cứu gần đây đã làm sáng tỏ một số sự liên quan của tuyến bã nhờn, cũng như hoạt động gây viêm của hệ vi sinh vật trên da. Trong thời kỳ dậy thì, sự thay đổi của cấu hình lipid tuyến bã nhờn, được gọi là rối loạn tiết bã nhờn, căng thẳng, kích ứng, mỹ phẩm và các yếu tố tiềm ẩn trong chế độ ăn uống dẫn đến tình trạng viêm và hình thành các loại tổn thương mụn trứng cá khác nhau. Rối loạn vi khuẩn, quá trình dẫn đến hàng rào da bị rối loạn và mất cân bằng của hệ vi sinh vật trên da, dẫn đến sự phát triển của các chủng C.acnes, là một quá trình quan trọng khác gây ra mụn trứng cá. C.acnes kích hoạt miễn dịch bẩm sinh thông qua biểu hiện của thụ thể hoạt hóa protease (PAR), yếu tố hoại tử khối u (TNF) α và thụ thể giống toll (TLR), và sản xuất interferon (INF) γ, interleukin (IL-8, IL12, IL-1), TNF và Matrix Metalloproteinase (MMP) bởi tế bào sừng, dẫn đến tăng sừng hóa của đơn vị nang lông – tuyến bã nhờn. Cân bằng lại hệ vi sinh vật tự nhiên của da bằng cách phục hồi hàng rào bảo vệ da tự nhiên, hạn chế sự phát triển của C.acnes trên da bằng cách sử dụng thuốc kháng khuẩn tại chỗ không gây kháng thuốc và điều chỉnh số lượng, chất lượng bã nhờn sẽ là những thách thức chính trong điều trị mụn trứng cá trong tương lai.

Hình 2: Vai trò C.acnes trong quá trình sừng hoá cổ nang lông

III. CÁC PHƯƠNG ĐIỀU TRỊ VÀ QUẢN LÝ TRONG TƯƠNG LAI

Hình 3: Thuốc điều trị đích có triển vọng trong tương lai nhằm vào các yếu tố gây bệnh mụn trứng cá

A:GIẢM TIẾT BÃ NHỜN

1.Thông qua hoạt động Androgen

– Cortexolone 17a-propionate 1% cream hay CB-03-01:là dạng tổng hợp kháng androgen mà nó ức chế hoạt động của androgen trong vòng tuần hoàn.

– ASC-J9 cream bôi: tác dụng cũng kháng androgen

– NVN1000 gel hay SB204 dạng bôi: giải phóng nitric oxide (NO) và ức chế androgen sản xuất tuyến bã.

– Epigallocatechin-3-gallate (EGCG): chính là polyphenolic thành phần có trong trà xanh, ức chế hoạt động 5a-reductase-1 và ức chế tổng hợp mỡ.

2.Thông qua hoạt động kích thích hormone sắc tố

Hormon kích thích sắc tố: gây tăng tuyến bã sự kích thích thụ thể melanocortin-1 và melanocortin-5 Để làm giảm tuyến bã nhờn (kích thước) cũng như sự bài tiết dùng đối kháng MCR-1 và MCR-5 là JNJ 10229570

3.Thông qua hoạt động của Peroxisome proliferator activated receptor (PPAR)

PPAR là các yếu tố phiên mã mà điều chỉnh tổng hợp lipid. Leukotrien (LTB4) là một phối tử ( gắn vào PPARs) của PPARs → tăng phản ứng viêm. Vậy để ức chế LTB4 dùng enzyme 5-lipoxygenase (5-LOX) là Zileuton uống hay dùng N-acetyl-GED-0507-34-LEVO 1% và 2% gel bôi hoặc Acebilustat (CTX-4430) dùng cho mụn trứng cá thể vừa và nặng.

4.Ức chế Acetylcholine (Ach)

Ach tăng tổng hợp lipid. Dùng Botulinum toxin bôi giảm tiết bã nhờn vì Ach ức chế giải phóng Ach trước sinap.

5.Ức chế Acetyl coenzyme a carboxylase

Androgen kích tuyến bã nhờn làm tăng các enzyme tham gia vào các bước điều chỉnh sinh tổng hợp axit béo bã nhờn trong đó có Acetyl coenzyme a carboxylase. Để ức chế enzyme này bôi DRM01B.

6.Lupeol:  là một alcoholic, triterpene mạch vòng, được chiết xuất ở một cây thuốc từ Loài Solanum. Lupeol ức chế mạnh sự hình thành lipogenesis, và làm giảm viêm.

7. Ức chế 5 α-reductase

Finasterid: uống liều cao 23,5-33,5mg/1 lần/tuần, dùng để điều trị trứng cá bọc ở nam giới.

B: BÌNH THƯỜNG HÓA QUÁ TRÌNH SỪNG HÓA CỔ NANG LÔNG TUYẾN BÃ

1. Talarozole (Rambazole/R115866): uống 1mg/1lần/ngày x 12 tuần.
2. Kháng thể đơn dòng kháng Interleukin 1α(IL-1 α): Vi khuẩn C.acnes kích hoạt giải phóng IL-1 α thông qua hoạt động Toll like receptor 2 → sừng hóa cổ nang lông. RA-18C3 điều trị bình thường hóa cổ nang lông ở mụn trứng cá thể vừa và nặng.

C: TÁC ĐỘNG VÀO VI KHUẨN C.ACNES

1.Kháng sinh thế hệ mới

– Pentobra

– Sarecycline

– Zolav: dẫn xuất p-cacboethoxy-tristyrylbenzen

– NAI; (gel 3%) là một thiopeptit bán tổng hợp, là một chất ức chế peptide EF-Tu,  và có tính chọn lọc cao chống lại mụn C.acnes

2.Tác động màng sinh học C.acnes

-Rifampicin.

– Science Acne Gel (NAG): là một gel bôi ngoài da có chứa axit salicylic gây thoái hóa chất nền màng sinh học.

3.Tác động các peptide kháng khuẩn: (Antimicrobial peptid – AMP)  

– MBI 226 (Omiganan pentahydrochloride) 2,5% – 5% bôi 12 tuần

– Tyrothricin: 0,1%

4.Tác động các bacteriophages (Thể thực khuẩn)

Có khoảng 10 thể thực khuẩn phân ly vi khuẩn C.acnes. Đại diện nhóm này là Cetomacrogol cream

5. Tác động trên chất chống oxy hóa:Vitamin C:  chống lại hoạt động của vi khuẩn C.acne và ngăn chặn quá trình oxy hóa bã nhờn do tia UVA gây ra. Bôi L-ascorbyl-2-phosphate 5% 2 lần/ngày x 12 tuần.

6.Vaccine: Chưa có bằng chứng rõ ràng vaccine có hiệu quả chống lại kháng  nguyên của vi khuẩn C.acnes ở người bị mụn trứng cá. Trong nghiên cứu ở chuột người ta cho chủng ngừa bằng vaccine C.acnes bất hoạt, ta thấy tỷ lệ % độc tính tế bào tuyên bã và mức độ IL-8 giảm đáng kể, tuy  nhiên nó không ảnh hưởng gì đến sự phát triển của mụn.

D: TÁC ĐỘNG GIẢM VIÊM NANG LÔNG –TUYẾN BÃ

1.Hạt Nano giải phóng oxit nitric (NO-np): C.acnes gây cảm ứng IL-1 thông qua yếu tố viêm NLRP3 và được cho là nguyên nhân chính gây ra mụn trứng cá. Oxit nitric là chất kích thích sinh học mạnh có đặc tính kháng khuẩn và điều hòa miễn dịch. Qin và cộng sự, sử dụng công nghệ nano được thiết lập có khả năng tạo ra/ giải phóng NO theothời gian (NO-np). C.acnes được phát hiện rất nhạy cảm với tất cả nồng độ NO-np. NO-np cũng được ức chế đáng kể IL-1β, TNF-α, IL-8 và IL-6 từ bạch cầu đơn nhân và từ tế bào sừng.

2.Ức chế phosphadiesterase (PDEs): làm suy giảm AMP vòng trong bào tương → tăng dấu ấn các cytokine tiền viêm như TNF-α, IL-1, IL-8, IL-12 và IL-23. Apremilast là chất ức chế trên dùng đường uống 20mg/2 lần/ngày x 12 tuần điều trị mụn trứng cá mức độ vừa và nặng.

3.Ức chế isoform p38 MAPK: C.acnes kích hoạt p38 MAPK gây giải phóng trung gian tiền viêm trong tế bào sừng. SCIO là một chất ức chế tương đối chọn lọc trên á Isoform của p38 MAPK. SCIO bôi ức chế C.acnes → ức chế tiết ra chất gây viêm trong mụn trứng cá.

4.Gevokizumab/(XOMA 052): là một kháng thể đơn dòng IgG2 và có ái lực với IL-1β. Ức chế IL-1β làm tăng giải phóng IL-6, giảm mức độ TNF-α, và giảm sự di chuyển của bạch cầu trung tính, làm giảm viêm cấp tính trong mụn trứng cá.

5.Kháng thể đơn dòng kháng IL-17A: sự hiện diện của IL-17A trong tế bào lympho T và kích hoạt các cytokine liên qua đến Th17 phát hiện trong các tổn thương mụn trứng cá. Kháng thể đơn dòng kháng IL-17A này là CMN112 đang thử nghiệm lâm sàng ở số trung tâm nghiên cứu.

6.Các chất tương tự như Vitamin D: Calcipotrien dạng kem bôi điều trị mụn.

1. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ KHÔNG XÂM LẤN CHO HỒNG BAN TRONG VÀ SAU ĐIỀU TRỊ MỤN TRỨNG CÁ

Tăng sắc tố sau viêm (PIH) và hồng ban sau viêm (PIE) là một biến chứng quan trọng của mụn trứng cá, xảy ra do tổn thương lớp tế bào đáy.

1. Sử dụng hóa chất tẩy da mà không cần xâm lấn bằng glycolic acid (GA) và tiếp theo bằng phương pháp điện di bằng vitamin C, vitamin A và vitamin E được sử dụng để điều trị PIH, ban đỏ sau viêm (PIE) và sẹo teo. GA làm lỏng sự kết dính của tế bào, thúc đẩy sự biến mất của lớp sừng, cũng như sự tái tạo của các mô biểu bì và hạ bì, loại bỏ lớp vỏ nang trong lớp tế bào và loại bỏ các mụn mủ và mụn đỏ. Vitamin C thúc đẩy tái biểu mô đồng thời ức chế sự hình thành hắc tố và oxy phản ứng.

2.Vitamin C có thể gây ra sự tự đổi mới của chu trình trung mô chu kỳ tế bào và khả năng di chuyển nguyên bào sợi, thúc đẩy di chuyển nguyên bào sợi, hiệu ứng trao đổi về tác động chống viêm, và gây ra viêm đại thực bào.

3.Cả PIH và PIE đều được điều trị bằng cách sử dụng dẫn xuất vitamin C Các cơ chế mà vitamin C cải thiện sẹo teo được cho là thông qua sự tiến triển chu kỳ tế bào tự đổi mới, thúc đẩy sự di chuyển nguyên bào sợi, lắng đọng chất nền và tân mạch, tác dụng chống viêm ở đại thực bào, và các chất trung gian làm suy yếu vết thương thông qua IL-1β và TNF –α.

4.Xylometazolin, Tranexamic acid, Niacinamide,…

5. Ngoài ra, FGF cơ bản (bFGF), một yếu tố quan trọng trong việc chữa lành vết thương, có thể thúc đẩy quá trình biểu mô hóa và do đó cải thiện các vết sẹo teo, dẫn đến làm phẳng lớp biểu bì. bFGF cung cấp các lỗi của biểu bì bằng các tế bào sừng tăng sinh.

Laser nhuộm xung (PDL) là tiêu chuẩn vàng. Nó sử dụng nhiệt phân chọn lọc để phá hủy các thành phần mạch máu của lớp hạ bì, dẫn đến cải thiện lâm sàng tình trạng ban đỏ. Chất tạo màu chính là oxyhemoglobin, hấp thụ ánh sáng trong dải màu vàng và xanh lục, với các đỉnh ở 418, 542 và 577 nm. PDL xung dài (595-600 nm) làm nóng chậm các mạch máu mục tiêu với ít nguy cơ xuất huyết sau thủ thuật hơn. Ngoài việc điều trị SAE, PDL còn thúc đẩy quá trình tái tạo collagen, do đó cải thiện tình trạng sẹo lõm.

Các thiết bị laser và ánh sáng khác bao gồm laser kali titanyl phosphate, còn được gọi là laser yttrium nhôm garnet (Nd:YAG) pha tạp neodymium tần số gấp đôi; laser phân đoạn pha tạp erbium 1550 nm (EDL); và ánh sáng xung mạnh (IPL) [ 8 ]. Việc sử dụng laser kali titanyl phosphate dẫn đến cải thiện đáng kể thành phần mạch máu mà không ảnh hưởng đáng kể đến quá trình tái tạo collagen.

Ngoài việc là tác nhân hàng đầu đối với sẹo teo, bước sóng 1550 nm do EDL phát ra còn thâm nhập khoảng 1000 μm vào da để nhắm mục tiêu vào nước trong mô, cho phép cải thiện tình trạng ban đỏ thông qua việc phá hủy các mạch máu nhỏ sâu hơn trong lớp hạ bì.

IPL thường không gây ra ban xuất huyết, và kích thước điểm lớn hơn cho phép diện tích bề mặt lớn hơn được điều trị sâu hơn và nhanh hơn. Tuy nhiên, xét đến phạm vi bước sóng có thể sử dụng; các đỉnh hấp thụ sắc tố cạnh tranh, liền kề; và độ đặc hiệu kém, việc đưa ra kết luận về hiệu quả trong điều trị SAE bằng IPL là rất khó. Hơn nữa, cũng cần phải cẩn thận để tránh tình trạng giảm sắc tố sau viêm và PIH ở các loại da sẫm màu hơn.

Như vậy, mụn trứng cá là một trong những nguyên nhân gây ra các tình trạng tăng sắc tố sau viêm (PIH) do làm tổn thương lớp tế bào đáy. Ngoài ra, nó cũng có thể gây ra sẹo rỗ/ sẹo teo cho làn da và các ban đỏ (hồng ban sau viêm hay PIE). Và một trong những hoạt chất giúp khắc phục các vấn đề do mụn trứng cá gây ra đó chính Vitamin C. Vitamin C giúp ức chế hình thành hắc tố các nốt mụn, đổi mới cho chu kỳ tế bào và khả năng di chuyển của nguyên bào sợi. PIH và PIE đều có thể dùng Vitamin C để điều trị. Ngoài ra, Vitamin C cũng giúp cải thiện sẹo teo, sẹo rỗ.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Williams HC, Dellavalle RP, Garner S. Acne vulgaris. Lancet. 2012;379:361–372.
2. Navarini AA, Simpson MA, Weale M, et al. Genome-wide association study identifies three novel susceptibility loci for severe Acne vulgaris. Nat Commun. 2014;5:4020.
3. Li H, Wu WJ, Yang JK, et al. Two new susceptibility loci 1q24.2 and 11p11.2  confer risk to severe acne. Nat Commun. 2014;5:2870.
4. Zhang M, Qureshi AA, Hunter DJ, et al. A genome-wide association study of  severe teenage acne in European Americans. Hum Genet. 2014;133:259–264.
   5. Zaenglein AL. Making the case for early treatment of acne. Clin Pediatr.  2010;49:54–59.
   6. Yang J-K, Wu W-J, Qi J, et al. TNF-308G/A polymorphism and risk of acne vulgaris: a meta-analysis. PLoS One. 2014;9:e87806.
   7. Tasli L, Turgut S, Kacar N, et al. Insulin-like growth factor-I gene polymorphism in acne vulgaris. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2013;27:254–257.
   8. Thiboutot D, Del Rosso JQ. Acne vulgaris and the epidermal barrier: is acne vulgaris associated with inherent epidermal abnormalities that cause impairment of barrier functions? Do any topical acne therapies alter the structural and/or functional integrity of the epidermal barrier? J Clin Aesthet Dermatol. 2013;6:18–24.
   9. Yamamoto A, Takenouchi K, Ito M. Impaired water barrier  function in acne vulgaris. Arch Dermatol Res. 1995;287: 214–218.
   10. Pappas A, Johnsen S, Liu JC, et al. Sebum analysis of individuals with and  without acne. Dermatoendocrinology. 2009;1:157–161.