Chuyên đề: các giao thức theo dõi và chăm sóc người bệnh quanh phẫu thuật thay khớp háng toàn phần theo mô hình phục hồi tăng cường (eras/ fast track)
- Khái quát về giao thức eras/ fast track trong thay khớp háng toàn phần (THA)
- Tổng quan
Giao thức Phục hồi tăng cường sau phẫu thuật (ERAS – Enhanced Recovery After Surgery), hay còn gọi là Fast Track, là một phương pháp tiếp cận đa ngành, toàn diện, được áp dụng trong toàn bộ giai đoạn chu phẫu (trước, trong và sau phẫu thuật). Nó bao gồm nhiều khía cạnh như cung cấp hỗ trợ dinh dưỡng đầy đủ, kiểm soát cơn đau hiệu quả, đảm bảo quản lý dịch và bù nước hợp lý, và thúc đẩy vận động sớm sau phẫu thuật. Mục đích cốt lõi nhằm tối ưu hóa tình trạng sức khỏe nền của bệnh nhân, giảm thiểu phản ứng căng thẳng sinh học (surgical stress response) do can thiệp phẫu thuật, và cải thiện tốc độ phục hồi chức năng sau mổ.
Mô tả ban đầu về các giao thức ERAS, được Kehlet giới thiệu hơn 20 năm trước, ban đầu nhằm cải thiện kết quả trong phẫu thuật tổng quát và gần đây đã trở nên phổ biến trong các thủ thuật chỉnh hình, đặc biệt là phẫu thuật tạo hình khớp háng toàn phần (THA). Sự thành công của ERAS nằm ở tính đa phương thức: tích hợp đồng thời nhiều can thiệp dựa trên bằng chứng trong lĩnh vực gây mê, phẫu thuật, dinh dưỡng, điều dưỡng và vật lý trị liệu, tạo ra một hiệu ứng hiệp đồng mạnh mẽ giúp đẩy nhanh quá trình phục hồi.
- Vai trò và tầm quan trọng trong THA
Thay khớp háng toàn phần là phẫu thuật được chỉ định cho các trường hợp hỏng khớp háng như hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi, thoái hóa, gãy cổ xương đùi, và các nguyên nhân khác gây biến dạng các thành phần khớp, nhằm mục đích giảm đau, phục hồi biên độ vận động khớp và cải thiện chất lượng cuộc sống cho người bệnh. THA là một phẫu thuật thường quy nhưng đặt gánh nặng tài chính đáng kể lên hệ thống chăm sóc sức khỏe. Do đó, việc áp dụng ERAS trở nên thiết yếu để tối ưu hóa nguồn lực sẵn có. ERAS không chỉ đơn thuần là kỹ thuật phẫu thuật mà bao gồm quản lý chu phẫu tổng thể, giúp bệnh nhân đạt được sự phục hồi nhanh chóng mà vẫn duy trì mức độ an toàn cao.
Việc triển khai các chương trình ERAS trong THA đã được chứng minh là có khả năng rút ngắn đáng kể Thời gian nằm viện (LOS) từ 4-10 ngày xuống còn 1-3 ngày. Các nghiên cứu lâm sàng đã xác nhận rằng việc áp dụng ERAS mang lại lợi ích về chi phí, cải thiện trải nghiệm và sự hài lòng của bệnh nhân, đồng thời không làm tăng tỷ lệ mắc bệnh, tử vong, biến chứng hoặc tái nhập viện sau phẫu thuật.
- Mục đích và lợi ích lâm sàng
Mục tiêu chính của ERAS là cung cấp một phương pháp chăm sóc thống nhất để cải thiện kết quả lâm sàng.
| Mục đích chính | Lợi ích đạt được |
| Tối ưu hóa điều kiện sức khỏe bệnh nhân | Giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong, giảm nhu cầu truyền máu đồng loại. |
| Giảm thiểu căng thẳng sinh học do phẫu thuật | Giảm phản ứng dị hóa, cải thiện đề kháng insulin. |
| Đẩy nhanh phục hồi chức năng và vận động sớm | Rút ngắn LOS, sớm trở lại hoạt động sinh hoạt và làm việc. |
| Tăng cường sự hài lòng và trải nghiệm của bệnh nhân | Cải thiện quản lý đau, giảm lo lắng thông qua giáo dục tiền phẫu. |
Mặc dù mục tiêu rõ ràng là đạt được sự phục hồi nhanh chóng, nguyên tắc cơ bản của ERAS luôn ưu tiên “phục hồi tốt hơn, sau đó mới nhanh hơn” (“first better, then faster”). Điều này hàm ý rằng an toàn lâm sàng, đạt được thông qua việc tối ưu hóa toàn diện tình trạng bệnh nhân và kiểm soát biến chứng hiệu quả, phải luôn được ưu tiên. Sự thành công của ERAS được đo lường bằng việc bệnh nhân đạt được các tiêu chí chức năng khách quan khi xuất viện, thay vì chỉ dựa vào mốc thời gian cứng nhắc.
- Các vấn đề theo dõi và chăm sóc chu phẫu
Các giao thức ERAS cho THA được chia thành ba giai đoạn, mỗi giai đoạn có các can thiệp cụ thể nhằm tối ưu hóa phục hồi.
- Giai đoạn trước phẫu thuật
Giai đoạn này được xem là chiến lược giảm thiểu rủi ro, tập trung vào việc lựa chọn, giáo dục, và tối ưu hóa tình trạng sinh lý của bệnh nhân để họ có đủ dự trữ sinh lý đối phó với căng thẳng phẫu thuật.
1.1. Lựa chọn và tư vấn bệnh nhân
Bệnh nhân lý tưởng cho ERAS thường là ASA I-II, BMI<35, không có giới hạn chức năng tim hoặc phổi nghiêm trọng, và có chức năng nhận thức bình thường. Hiện nay, tuổi tác đã trở thành yếu tố thứ cấp, trong khi khả năng độc lập chức năng và sức khỏe tổng thể của bệnh nhân được công nhận là yếu tố liên quan nhiều hơn đến việc đạt được kết quả phục hồi nhanh.
Giáo dục và tư vấn: Giáo dục trước phẫu thuật là thiết yếu để tăng cường sự nhận thức và động lực của bệnh nhân, giảm lo lắng, và thúc đẩy sự tham gia chủ động vào quá trình phục hồi. Nội dung tư vấn phải bao gồm các tiêu chí xuất viện rõ ràng (ví dụ: mức đau tối đa cho phép, khả năng đi lại độc lập) để quản lý kỳ vọng.
Hỗ trợ hậu cần: Cần đánh giá sự hỗ trợ đầy đủ tại nhà và khả năng tiếp cận các dịch vụ y tế sau khi xuất viện, vì đây là yếu tố tiên quyết cho sự an toàn và phục hồi liên tục.
1.2. Tối ưu hóa yếu tố nguy cơ có thể điều chỉnh
Việc tối ưu hóa các yếu tố nguy cơ giúp đảm bảo bệnh nhân có thể chịu đựng căng thẳng phẫu thuật và đáp ứng nhu cầu vận động sớm.
Quản lý thiếu máu: Thiếu máu trước phẫu thuật là tình trạng phổ biến, liên quan đến tăng tỷ lệ mắc bệnh và kéo dài LOS. Cần xác định, điều tra nguyên nhân và điều chỉnh thiếu máu trước phẫu thuật để giảm nhu cầu truyền máu đồng loại và đảm bảo bệnh nhân có đủ dự trữ huyết sắc tố để phục hồi nhanh chóng.
Cai thuốc lá và rượu: Hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ làm tăng các biến chứng nghiêm trọng (như nhiễm trùng, suy tim). Bệnh nhân nên được khuyến khích ngừng hút thuốc 6-8 tuần trước phẫu thuật để giảm các kết quả bất lợi. Tương tự, lạm dụng rượu cũng làm tăng tỷ lệ mắc bệnh và thời gian nằm viện.
Dinh dưỡng và chuyển hóa: Cần tối ưu hóa tình trạng dinh dưỡng (điều chỉnh mức albumin, tổng số lympho). Đối với bệnh nhân đái tháo đường, việc kiểm soát chặt chẽ HbA1c, đường huyết dưới ngưỡng là cực kỳ quan trọng để giảm thiểu nguy cơ nhiễm trùng và biến chứng vết thương.
1.3. Chuẩn bị tiền phẫu về thể chất và dinh dưỡng
Phục hồi chức năng tiền phẫu: Bao gồm việc học cách sử dụng nạng và thực hiện các bài tập thích hợp trước mổ. Biện pháp này nhằm cải thiện khả năng hoạt động sớm sau mổ và rút ngắn thời gian để đạt được sự độc lập về chức năng. Mặc dù bằng chứng độc lập về việc rút ngắn LOS còn hạn chế, tiền phục hồi chức năng giúp cải thiện chức năng và giảm đau sớm, đặc biệt hữu ích cho bệnh nhân lớn tuổi và yếu.
Nhịn ăn trước mổ và Carbohydrate: Nhịn ăn trước phẫu thuật được thực hiện như một chiến lược phòng ngừa để giảm thiểu nguy cơ hít phải có thể phát sinh sau khi gây mê. Tuy nhiên nhịn ăn kéo dài gây phản ứng căng thẳng sinh lý và kháng insulin. Việc rút ngắn thời gian nhịn ăn có thể mang lại một số kết quả có lợi cho bệnh nhân, chẳng hạn như cải thiện sức khỏe sau phẫu thuật, cải thiện tình trạng kháng insulin và giảm phản ứng căng thẳng. Do đó, khuyến nghị cho phép chất lỏng trong suốt đến 2 giờ và thức ăn rắn đến 6 giờ trước khi gây mê. Việc bổ sung carbohydrate đường uống trước phẫu thuật giúp giảm tình trạng kháng insulin và duy trì sự thoải mái cho bệnh nhân.
Sử dụng kháng sinh dự phòng và chuẩn bị da trước mổ: Để đề phòng nguy cơ nhiễm trùng sau THA, bệnh nhân trải qua THA được khuyến cáo nên được sử dụng kháng sinh dự phòng toàn thân tĩnh mạch trước mổ từ 30 phút. Đảm bảo chuẩn bị da đúng cách cũng rất quan trọng: trước ngày phẫu thuật và buổi sáng ngày phẫu thuật người bệnh được tắm bằng dung dịch xà phòng khử khuẩn sau đó được vệ sinh da vùng mổ bằng các dung dịch sát khuẩn, mục đích loại bỏ tối đa vi khuẩn trên da gây tăng nguy cơ nhiễm trùng vết mổ.
- Giai đoạn quanh và trong phẫu thuật
Giai đoạn này tập trung vào việc áp dụng các kỹ thuật giảm thiểu chấn thương, giảm đau tối ưu và duy trì cân bằng nội môi.
2.1. Phác đồ gây mê và giảm đau
Chiến lược giảm đau đa phương thức (Multimodal Analgesia) là cốt lõi để giảm thiểu việc sử dụng opioid và các tác dụng phụ của chúng (như buồn nôn, bí tiểu), vốn là rào cản sinh lý trực tiếp đối với phục hồi chức năng sớm.
Lựa chọn kỹ thuật gây mê: Gây tê thần kinh trục (như gây tê tủy sống) được khuyến nghị do liên quan đến LOS ngắn hơn, giảm mất máu và giảm đau tốt hơn so với gây mê toàn thân truyền thống. Tuy nhiên, các phác đồ gây mê toàn thân hiện đại cũng có thể được sử dụng thành công trong ERAS.
Hạn chế Opioid tủy sống: Opioid nội tủy không được khuyến nghị thường quy do nguy cơ cao gây bí tiểu sau mổ và suy hô hấp, làm chậm phục hồi.
Giảm đau tại chỗ và phong bế thần kinh:
- Giảm đau thấm tại chỗ (LIA): Cung cấp giảm đau mạnh mẽ mà không gây chẹn vận động, giúp bệnh nhân vận động sớm.
- Phong bế thần kinh ngoại biên (PNB): Các kỹ thuật truyền thống (như phong bế thần kinh đùi) có thể gây chẹn vận động, cản trở việc huy động sớm. Do đó, các kỹ thuật bảo tồn vận động mới như phong bế nhóm thần kinh quanh bao khớp đang được nghiên cứu và áp dụng để khắc phục hạn chế này.
2.2. Quản lý máu và cân bằng nội môi
Sử dụng Tranexamic Acid (TXA): TXA là thành phần cốt lõi được khuyến nghị mạnh mẽ để giảm mất máu quanh phẫu thuật và giảm nhu cầu truyền máu đồng loại, khi được sử dụng dưới dạng tiêm tĩnh mạch hoặc nội khớp.
Duy trì thân nhiệt (Normothermia): Duy trì thân nhiệt bình thường bằng cách làm ấm chủ động trước và trong khi mổ là bắt buộc để giảm nguy cơ nhiễm trùng vết mổ và rối loạn đông máu. Các biện pháp này bao gồm hệ thống làm ấm bằng không khí, thiết bị làm ấm không có không khí, chăn phản xạ và truyền dịch ấm.
Quản lý dịch: Khuyến nghị quản lý dịch cân bằng hoặc hạn chế. Cần tránh truyền dịch tĩnh mạch quá mức vì có thể gây phù nề và kéo dài LOS. Dịch truyền tĩnh mạch nên được sử dụng thận trọng, ưu tiên uống sớm sau mổ thay thế cho dịch truyền tĩnh mạch hậu phẫu.
2.3. Hạn chế ống thông
Hạn chế ống thông: Việc loại bỏ các rào cản vật lý và sinh lý là trọng tâm của ERAS.
Dẫn lưu phẫu thuật: Không khuyến nghị sử dụng dẫn lưu phẫu thuật thường quy.
Ống thông tiểu: Cần tránh đặt ống thông tiểu thường quy. Nếu cần, ống thông nên được tháo trong vòng 24 giờ sau phẫu thuật. Việc giảm sử dụng Opioid và kiểm soát dịch truyền là biện pháp quan trọng để giảm nguy cơ bí tiểu sau mổ (POUR).
- Giai đoạn sau phẫu thuật
Giai đoạn hậu phẫu tập trung vào phục hồi chức năng cấp tính, quản lý đau tối ưu và xuất viện dựa trên tiêu chí chức năng.
3.1. Chiến lược giảm đau đa phương thức và kiểm soát biến chứng
Giảm đau đa phương thức: Tiếp tục duy trì chiến lược tránh opioid. Khuyến nghị sử dụng thường quy Paracetamol (Acetaminophen) kết hợp NSAIDs cho bệnh nhân không có chống chỉ định. Acetaminophen được dung nạp tốt và khi dùng kết hợp với NSAIDs hoặc opioid liều thấp, nó mang lại hiệu quả giảm đau vượt trội so với NSAIDs tác nhân đơn lẻ hoặc chế độ dùng thuốc phiện. Cần thận trọng khi dùng NSAIDs, đánh giá rủi ro tim mạch và thận. Opioid chỉ được sử dụng khi cần thiết, ưu tiên dạng uống. Gabapentin và pregabalin đều đã được chứng minh là làm giảm nhu cầu dùng thuốc phiện sau phẫu thuật như một phần của chế độ giảm đau đa phương thức.
Kiểm soát Buồn nôn/Nôn (PONV): PONV là biến chứng phổ biến làm chậm trễ xuất viện. Khuyến nghị sàng lọc và dự phòng PONV đa phương thức (ví dụ: Dexamethasone, 5-HT3 antagonists).
Quản lý bí tiểu: Bí tiểu sau mổ (POUR) là biến chứng thường gặp, đặc biệt khi dùng gây tê tủy sống hoặc opioid. Mặc dù nhiều phương pháp dược lý thường được sử dụng để ngăn ngừa biến cố này, nhưng khi POUR xảy ra, cần phải đặt ống thông tiểu (lưu lại hoặc ngắt quãng). Việc đặt ống thông tiểu không phải lúc nào cũng có thể tránh được, nhưng việc quản lý cân bằng nước và liệu pháp giảm đau hợp lý có thể giảm thiểu tình trạng này, thời gian đặt sonde tiểu nên cố gắng giảm thiểu tối đa.
Hạ huyết áp tư thế: Hạ huyết áp tư thế cũng là một yếu tố trì hoãn vận động sớm; được định nghĩa là khi huyết áp tâm thu giảm >20 mmHg hoặc huyết áp tâm trương giảm >10 mmHg kèm theo các triệu chứng bao gồm chóng mặt, buồn nôn, nôn, rối loạn thị lực và ngất xỉu. Nguyên nhân là do phản ứng vận mạch bị suy giảm chưa rõ nguyên nhân, có tỷ lệ mắc là 40% sau 6 giờ và 20% sau 24 giờ sau phẫu thuật và có thể gây ra té ngã và chậm trễ khi bắt đầu phục hồi chức năng sau phẫu thuật. Do đó cần theo dõi sát để điều chỉnh thuốc và dịch truyền để giảm thiểu nguy cơ mắc phải tình trạng nghiêm trọng tiềm ẩn này.
3.2. Vận động sớm và phục hồi chức năng
Vận động ngày phẫu thuật (Day-of-Surgery Mobilization): Vận động sớm ngay trong ngày phẫu thuật là yếu tố cốt lõi của ERAS và được khuyến nghị mạnh mẽ. Điều này chống lại các tác dụng sinh lý bất lợi của việc nằm bất động (tăng kháng insulin, teo cơ, nguy cơ VTE). Các hoạt động này bao gồm: tập hít thở sâu, tập khớp cổ chân, gối, háng (thụ động hoặc chủ động) tại giường, ngồi dậy tại giường và cạnh giường, tập đứng và tập đi với sự hỗ trỡ của khung/ nạng.
Dự phòng huyết khối tĩnh mạch (VTE): Việc kết hợp biện pháp phòng ngừa bằng dược lý và cơ học được khuyến nghị để giảm thiểu nguy cơ huyết khối tắc mạch tĩnh mạch ở những bệnh nhân trải qua THA. Trong đó vận động sớm là biện pháp dự phòng quan trọng.
Chăm sóc dinh dưỡng: Khuyến khích bệnh nhân ăn uống bình thường sớm nhất có thể để hỗ trợ phục hồi và đạt được sự độc lập.
III. Kết luận
ERAS/Fast Track là mô hình chăm sóc toàn diện trong THA, đã chứng minh tính an toàn và hiệu quả trong việc tối ưu hóa kết quả lâm sàng, rút ngắn LOS, và tăng sự hài lòng của bệnh nhân. Sự thành công này là kết quả của việc tối ưu hóa toàn diện trước, trong và sau phẫu thuật. Một giao thức ERAS/ Fast Track phù hợp cần được điều chỉnh cho từng bệnh nhân và thông qua cải thiện phục hồi chức năng, nó có thể làm giảm đáng kể cơn đau và phản ứng căng thẳng sau phẫu thuật, thúc đẩy quá trình phục hồi tâm lý nhanh hơn. Để thực hiện các giao thức này và đạt được kết quả tốt nhất, cần phải xây dựng một nhóm đa ngành chuyên trách, bao gồm bác sĩ gây mê, bác sĩ phẫu thuật chỉnh hình, điều dưỡng, vật lý trị liệu tuân thủ các giao thức được thiết kế riêng về chăm sóc quanh và sau phẫu thuật.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
- Di Martino A, Brunello M, Pederiva D, Schilardi F, Rossomando V, Cataldi P, et al. Fast Track Protocols and Early Rehabilitation after Surgery in Total Hip Arthroplasty: A Narrative Review. Clin Pract. 2023 Apr 25;13(3):569–82. doi: 10.3390/clinpract13030052.
- Riga M, Altsitzioglou P, Saranteas T, Mavrogenis AF. Enhanced recovery after
surgery (ERAS) protocols for total joint replacement surgery. SICOT-J. 9:E1.
- Wainwright TW, Gill M, McDonald DA, Middleton RG, Reed M, Sahota O, et al.
Consensus statement for perioperative care in total hip replacement and total knee
replacement surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS® ) Society
recommendations. Acta Orthop. 2020 Jan 2;91(1):3–19.
4. Nanavati AJ, Prabhakar S. Fast-track surgery: Toward comprehensive peri-operative care. Anesth Essays Res. 2014;8(2):127–33. doi:10.4103/0259-1162.134474
