Định nghĩa rám má kháng trị và các phương pháp điều trị: Nghiên cứu tổng quan
Lược dịch: Trần Quang Tiến
Huiyi Yao1 · Sihao Shen1 · Xingyue Gao1 · Jiangfeng Feng1 · Xiuzu Song2 · Wenzhong Xiang2
Email: xiangwenzhong@126.com
1 Khoa Da liễu, Đại học Y Zhejiang Chinese, Bệnh viện Nhân dân 03 Hàng Châu thuộc Đại học Y Zhejiang Chinese, Hàng Châu, Trung Quốc
2 Khoa Da liễu, Bệnh viện Nhân dân 03 Hàng Châu thuộc Đại học Y Zhejiang Chinese, Hàng Châu, Trung Quốc
Tiếp nhận: 31/10/2023 / Chấp nhận: 22/04/2024
Giới thiệu
Rám má là một rối loạn sắc tố mãn tính phổ biến và khó điều trị, chủ yếu ảnh hưởng đến những người có làn da sẫm màu và thuộc nhóm III-IV theo phân loại Fitzpatrick. Phụ nữ châu Á trung niên thường bị ảnh hưởng nhiều nhất. Cơ chế bệnh sinh của rám má rất phức tạp, và yếu tố nguy cơ quan trọng nhất là tiếp xúc với tia cực tím (UV). Các yếu tố nguy cơ phổ biến khác bao gồm sử dụng thuốc tránh thai đường uống, mang thai, điều trị nội tiết tố, yếu tố di truyền, rối loạn nội tiết, stress và các loại thuốc có chứa tác nhân gây nhạy cảm với ánh sáng. Rám má được cho là kết quả của sự tương tác phức tạp giữa tế bào sừng, tế bào hắc tố biểu bì, nguyên bào sợi trung bì, tế bào nội mô mạch máu, tế bào mast, hormone, ánh sáng UV và yếu tố di truyền.
Với sự phát triển của xã hội, con người ngày càng chú trọng đến vẻ đẹp hình thể. Tuy nhiên, rám má – một dạng tăng sắc tố đối xứng mắc phải xuất hiện trên các vùng da tiếp xúc với ánh nắng mặt trời trên khuôn mặt – gây ra sự lo lắng lớn cho bệnh nhân do tỷ lệ hồi phục thấp và ảnh hưởng thẩm mỹ. Mặc dù có nhiều phương pháp điều trị rám má, nhưng hiệu quả thường không như mong đợi, và nhiều tác dụng phụ, chẳng hạn như tăng sắc tố sau viêm (PIH), giảm sắc tố và tái phát. Những trường hợp này thường được gọi là rám má kháng trị hoặc rám má khó trị.
Tuy nhiên, định nghĩa rám má kháng trị vẫn chưa đạt được sự đồng thuận. Định nghĩa về tình trạng này được đề cập trong hầu hết các bài báo vẫn còn mơ hồ, khác nhau giữa các nghiên cứu và thậm chí giữa các bệnh nhân trong cùng một nghiên cứu. Việc thiếu một định nghĩa tiêu chuẩn về rám má kháng trị đã ảnh hưởng đến các nghiên cứu đánh giá hiệu quả và độ an toàn của các liệu pháp điều trị. Điều này cũng tạo ra thách thức trong việc lựa chọn tiêu chí và kết quả nghiên cứu phù hợp cho một lĩnh vực cụ thể. Bởi vì chưa có định nghĩa rám má kháng trị tiêu chuẩn và liệu pháp điều trị rám má kháng trị khác nhau giữa các nghiên cứu, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm mục đích định nghĩa rám má kháng trị và tổng kết các liệu pháp điều trị nó.
Phương pháp nghiên cứu
Chiến lược tìm kiếm
Chúng tôi đã tìm kiếm các ấn phẩm trên PubMed, Web of Science và Cochrane Library bằng cách sử dụng các từ khóa “refractory melasma” hoặc “recalcitrant melasma” kết hợp với “treatment” trong các tạp chí bằng tiếng Anh được xuất bản trước ngày 30 tháng 5 năm 2023. Loại bài báo được giới hạn trong “thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng” (randomized controlled trial), “thử nghiệm lâm sàng” (clinical trial) hoặc “báo cáo ca bệnh” (case report). Các bài tổng quan và các bài báo khác cũng được thu thập thủ công để xác định các nghiên cứu có liên quan.
Lựa chọn nghiên cứu
Các bài báo được đưa vào phân tích nếu đáp ứng các tiêu chí sau: (1) Bệnh nhân được chẩn đoán mắc rám má, (2) Tình trạng rám má của bệnh nhân vẫn tồn tại sau khi điều trị bằng nhiều liệu pháp khác nhau, (3) Toàn văn bài báo có sẵn. Sau đó, chúng tôi kiểm tra lại tiêu đề và tác giả, đồng thời sàng lọc toàn văn nhanh chóng để loại bỏ các bài báo trùng lặp. Tiêu đề và tóm tắt của các bài báo này được xem xét để đánh giá mức độ phù hợp theo các tiêu chí lựa chọn đã trình bày ở trên.
Trích xuất dữ liệu
Sau khi sàng lọc toàn văn, chúng tôi trích xuất các dữ liệu sau: họ của tác giả chính, thiết kế nghiên cứu, năm xuất bản, cỡ mẫu, loại da Fitzpatrick của bệnh nhân được tuyển chọn, độ sâu của sắc tố melanin, các phương pháp điều trị trước đây và thời gian điều trị, các phương pháp can thiệp hiện tại và thời gian điều trị rám má kháng trị, tỷ lệ cải thiện và các tác dụng phụ. Các phương pháp điều trị trước đây được đề cập trong bài tổng quan này là những liệu pháp đã được áp dụng cho bệnh nhân trước khi họ tham gia nghiên cứu và được xác định là không có hiệu quả trong điều trị rám má.
Các phương pháp điều trị trước đây trong các tài liệu trích dẫn được phân loại thành bốn nhóm: Kem bôi làm sáng da, liệu pháp laser, các liệu pháp khác bao gồm peel da hóa học và mài da vi điểm, và các phương pháp không được đề cập cụ thể.
Các định nghĩa được đề cập
Để xác định định nghĩa của rám má kháng trị dựa trên các tài liệu đã thu thập, chúng tôi phân tích kỹ lưỡng các nghiên cứu có bệnh nhân mắc tình trạng này và phân loại các khái niệm chính trong định nghĩa dựa trên thời gian và phương pháp điều trị trước đây. Ngoài ra, chúng tôi đã thống kê tổng số bài báo đề cập đến một số loại da nhất định (II, III, IV, V và VI) và độ sâu của melanin (thượng bì, trung bì và hỗn hợp) nhằm xác định mối quan hệ giữa các yếu tố này và mức độ đáp ứng với quá trình điều trị trước đây.
Kết quả nghiên cứu
Tổng cộng có 56 bài báo được xác định trong quá trình tìm kiếm tài liệu, trong đó 4 bài không có toàn văn, 2 bài bị trùng lặp và 15 bài không đáp ứng tiêu chí lựa chọn nên đã bị loại bỏ. Tóm lại, có 35 bài báo được chọn để phân tích. Chúng tôi chia kết quả thành hai phần: phần thứ nhất là định nghĩa về rám má kháng trị, và phần còn lại là các liệu pháp điều trị rám má kháng trị.
Định nghĩa rám má kháng trị
Rám má ở bệnh nhân trong các nghiên cứu này được coi là rám má kháng trị, tức là đã được điều trị bằng nhiều phương pháp khác nhau nhưng cải thiện không đáng kể.
Chúng tôi xác định các nghiên cứu đề cập đến rám má kháng trị như sau: kháng điều trị với thuốc bôi ngoài da (n = 24), kháng điều trị với liệu pháp laser (n = 8), kháng điều trị với peel da hóa học (n = 8), và kháng điều trị với mài da vi điểm (n = 1). Mười nghiên cứu không đề cập cụ thể đến phương pháp điều trị trước đây, trong khi 12 nghiên cứu đề cập đến nhiều hơn 01 phương pháp điều trị.
Thứ nhất, đối với kem làm sáng da như hydroquinone (HQ), axit azelaic, retinoid, steroid hiệu lực nhẹ, arbutin, axit tranexamic (TXA) đường uống, kem bôi kết hợp ba thành phần của Kligman, v.v., có 05 nghiên cứu đề cập đến việc điều trị trong ít nhất 3 tháng, 04 bài báo đề cập đến 6 tháng, 01 nghiên cứu đề cập đến 2 tháng và 01 nghiên cứu khác đề cập đến 4 tháng. Một bài báo khác ghi nhận điều trị kéo dài 2 năm. Đặc biệt, 01 nghiên cứu đề cập đến liều TXA là 325 mg 02 lần/ngày. Có 12 bài báo không đề cập đến thời gian điều trị cụ thể. Theo Arellano và cộng sự, điều trị thuốc bôi ngoài da cho bệnh nhân rám má nặng nên được tiếp tục ít nhất 6 tháng để đạt hiệu quả tối ưu. Do đó, rám má đã được điều trị bằng kem làm sáng da trong hơn 6 tháng nhưng không có kết quả tốt có thể được coi là rám má kháng trị.
Thứ hai, đối với liệu pháp laser bao gồm ánh sáng xung cường độ cao (IPL), laser Er:YAG (erbium: yttrium aluminum garnet), laser QSAL (alexandrite Q-switched), laser QS-Nd:YAG (neodymium-doped yttrium aluminum garnet Q-switched), laser picosecond Nd:YAG, v.v., 01 nghiên cứu ghi nhận bệnh nhân được điều trị bằng laser trong 6 tháng, 01 nghiên cứu khác ghi nhận bệnh nhân đã trải qua ít nhất 8 lần điều trị bằng laser Nd:YAG 1064 nm picosecond cách nhau 4 tuần/lần. Một nghiên cứu khác đề cập đến việc bệnh nhân đã nhận 3 đến 5 lần laser toning cách nhau 1 tháng. Năm nghiên cứu không đề cập đến thời gian điều trị laser trước đó. Thời gian phù hợp nhất để xác định rám má kháng trị là 6 tháng.
Đối với peel da hóa học, có thể phân thành hai khía cạnh: một là dựa trên thời gian điều trị trước đây, và hai là dựa trên số lần điều trị trước đây. Về thời gian điều trị, 02 nghiên cứu đề cập đến điều trị bằng peel da hóa học trong 6 tháng. Hai nghiên cứu báo cáo trung bình 6 hoặc 6,5 lần điều trị bằng phương pháp này. Ngoài ra, 01 bài báo đề cập đến việc sử dụng mài da vi điểm trong 6 tháng, nhưng liệu pháp này chỉ là một trong số các phương pháp điều trị được ghi nhận trong bài báo. Cũng có 04 bài báo không đề cập đến thời gian hoặc số lần điều trị. Do đó, rám má kháng trị có thể được định nghĩa một phần là rám má đã được điều trị bằng peel da hóa học hoặc mài da vi điểm trong hơn 6 tháng hoặc đã thực hiện peel da hóa học hơn 6 lần.
Tuy nhiên, vẫn có 10 nghiên cứu không mô tả rõ ràng phương pháp và thời gian điều trị trước đây của bệnh nhân.
Ngoài ra, tổng số bài báo đề cập đến phân loại da Fitzpatrick và độ sâu melanin lần lượt là 25 và 19. Trong số đó, số bài báo đề cập đến loại da II, III, IV, V và VI lần lượt là 8, 20, 22, 12 và 1, và số bài báo đề cập đến rám má thượng bì, rám má trung bì và rám má hỗn hợp lần lượt là 9, 14 và 13. Phân loại da Fitzpatrick và độ sâu melanin có thể ảnh hưởng đến khả năng đáp ứng điều trị của bệnh nhân. Những người có làn da sẫm màu và rám má trung bì hoặc hỗn hợp có xu hướng kém đáp ứng với liệu pháp điều trị và có nguy cơ cao phát triển rám má kháng trị.
Do đó, rám má kháng trị được xem xét khi hiệu quả của một trong các phương pháp điều trị thông thường sau đây không cao: kem bôi làm sáng da, peel da hóa học, liệu pháp laser, mài da vi điểm trong hơn 6 tháng hoặc peel da hóa học thực hiện hơn 6 lần. Bác sĩ cần thận trọng khi điều trị cho bệnh nhân có làn da sẫm màu và rám má trung bì hoặc hỗn hợp, vì những đối tượng này thường không đáp ứng tốt với điều trị.
Điều trị rám má kháng trị
Trong 35 nghiên cứu, nhiều chiến lược điều trị rám má kháng trị khác nhau đã được đề cập, bao gồm thiết bị năng lượng như laser và sóng RF (n = 24), thuốc bôi ngoài da (n = 2), điều trị toàn thân (n = 2), peel da hóa học (n = 3), lăn kim vi điểm (n = 3) và tiêm meso (n = 1).
Thiết bị năng lượng bao gồm laser và sóng RF
Rám má kháng trị có thể được điều trị bằng nhiều thiết bị năng lượng khác nhau, bao gồm laser QSAL, laser Er: YAG, laser CO2, IPL, laser fractional erbium glass, laser QS-Nd: YAG, ánh sáng huỳnh quang (FPL), sóng vô tuyến (RF), laser alexandrite picosecond, laser fractional thulium (FTL) và laser picosecond Nd: YAG. Một số phương pháp có thể không hiệu quả trong điều trị rám má thông thường nhưng lại có tác dụng trong điều trị rám má kháng trị. Các phương pháp này được chia thành hai nhóm: liệu pháp laser đơn lẻ và liệu pháp kết hợp.
- Liệu pháp laser đơn lẻ
Sáu nghiên cứu đã đề cập đến laser fractional erbium glass, laser QS-Nd: YAG và lăn kim vi điểm. RF có thể có hiệu quả và an toàn trong điều trị rám má kháng trị. Ngược lại, liệu pháp đơn lẻ QSAL hoặc Er: YAG không cho thấy hiệu quả rõ rệt và có thể gây ra nhiều tác dụng phụ phổ biến. Một nghiên cứu khác so sánh hiệu quả của ba loại laser gồm laser pixel Q-switched Nd: YAG (PQSNDY), laser Pixel Er: YAG và Super Skin Rejuvenation (SSR) – một dạng IPL có bộ lọc 540 nm giúp biến ánh sáng sóng ngắn không sử dụng được thành quang phổ hữu ích – cho thấy cả ba phương pháp này đều có kết quả tích cực. Ngoài ra, Polnikorn và cộng sự đã nghiên cứu hiệu quả của laser alexandrite picosecond kết hợp với thấu kính khuếch tán và nhận thấy rằng sự kết hợp này giúp cải thiện điều trị rám má.
- Liệu pháp kết hợp
Hiệu quả của liệu pháp kết hợp laser vượt trội hơn so với liệu pháp đơn lẻ. Kết hợp giữa các loại laser: CO2 kết hợp với QSAL, IPL kết hợp với QS-Nd: YAG, Er: YAG kết hợp với QS-Nd: YAG, picosecond Nd: YAG 1064 nm kết hợp với một loại laser microsecond đều được chứng minh là hiệu quả, an toàn và dung nạp tốt trong điều trị rám má kháng trị. Kết hợp laser với phương pháp khác: IPL kết hợp với hydroquinone (HQ) 4% hoặc kem bôi 3 thành phần (HQ 4% + tretinoin 0,05% + fluocinolone acetonide 0,01%), QS-Nd: YAG kết hợp với Alpha arbutin 7% hoặc methimazole 5%, FPL kết hợp với magnesium ascorbyl phosphate (MAP) 5%, RF kết hợp với 5 ml gel thảo dược chứa axit kojic 1%, liệu pháp FTL hỗ trợ truyền axit tranexamic (TXA), laser Er: YAG kết hợp với HQ 4%, laser QS-Nd: YAG low-fluence kết hợp với mài da vi điểm, liệu pháp kết hợp ba phương pháp: fractional CO2 + QS-Nd: YAG + HQ. Tất cả các phương pháp này đều cho thấy hiệu quả và tính an toàn cao. Tuy nhiên, QS-Nd: YAG kết hợp với HQ 2% chỉ mang lại cải thiện tạm thời và có thể gây tác dụng phụ.
Ngoài ra, 01 nghiên cứu sử dụng laser fractional CO2 đơn lẻ hoặc kết hợp với laser toning và/hoặc TXA. Kết quả cho thấy phương pháp laser fractional CO2 kết hợp với TXA có hiệu quả vượt trội, trong khi laser fractional CO2 kết hợp với laser toning có kết quả kém nhất. Điều trị bằng laser fractional CO2 đơn lẻ giúp giảm 50% điểm số mMASI.
Do đó, việc kết hợp laser với các phương pháp khác như thuốc bôi ngoài da mang lại hiệu quả điều trị cao hơn so với liệu pháp laser đơn lẻ.
Thuốc bôi ngoài da
Mặc dù các loại thuốc bôi ngoài da là phương pháp chính trong điều trị rám má không kháng điều trị, chúng không hiệu quả khi sử dụng đơn lẻ để điều trị rám má kháng trị. Tuy nhiên, kết hợp các thuốc bôi ngoài da với phương pháp khác là một hướng tiếp cận đầy hứa hẹn. Các nghiên cứu về việc kết hợp điều trị bôi ngoài da với laser đã được đề cập ở phần trước, và một số nghiên cứu về sự kết hợp thuốc bôi với peel da hóa học hoặc lăn kim vi điểm sẽ được trình bày ở các phần sau. Hai nghiên cứu đã đánh giá hiệu quả của liệu pháp thuốc bôi RHQ (0,1% tretinoin + 5% hydroquinone + 1% hydrocortisone) và trị liệu đơn lẻ với oligopeptide. Kang và cộng sự cho rằng sau khi sử dụng RHQ, chỉ số mMASI giảm 46% ở bệnh nhân bị rám má thượng bì, trong khi bệnh nhân rám má trung bì chỉ giảm 21%. Hantash và cộng sự sử dụng oligopeptide độc quyền và kết luận rằng đây có thể là một phương pháp điều trị an toàn và hữu ích.
Vì vậy, điều trị rám má kháng điều trị chỉ bằng thuốc bôi ngoài da không phải là lựa chọn ưu tiên, đặc biệt đối với rám má trung bì. Một lựa chọn tốt hơn là kết hợp thuốc bôi ngoài da với các liệu pháp khác như laser.
Điều trị toàn thân
Trong những năm gần đây, điều trị toàn thân đã nổi lên như một phương pháp điều trị rám má tiềm năng, đặc biệt là axit tranexamic (TXA) đường uống, có hiệu quả cao đối với bệnh nhân rám má kháng trị so với liệu pháp thuốc bôi tiêu chuẩn. TXA là một chất chống tiêu sợi huyết, ức chế sự hoạt hóa plasminogen bằng cách chặn đảo ngược các vị trí liên kết lysine trên phân tử plasminogen. Hệ thống plasminogen-plasmin ức chế quá trình tổng hợp melanin bằng cách cản trở tương tác giữa tế bào hắc tố và tế bào sừng, giúp làm sáng da. TXA cũng có thể làm giảm số lượng mạch máu trong tổn thương rám má và tác động lên tế bào mast. Hai nghiên cứu về TXA đường uống trong điều trị rám má kháng trị đã cho kết quả tích cực, cho thấy TXA là một phương pháp điều trị an toàn và hữu ích. Tuy nhiên, cần có thêm nghiên cứu để xác nhận tính hiệu quả và độ an toàn của phương pháp này.
Peel da hóa học
Rám má trung bì hoặc hỗn hợp là loại rám má khó điều trị nhất. Do nguy cơ tăng sắc tố, liệu pháp peel da sâu hoặc trung bình không được khuyến khích cho bệnh nhân có làn da sẫm màu. Tuy nhiên, peel da hóa học kết hợp với các phương pháp khác có thể mang lại hiệu quả tốt hơn so với trị liệu đơn lẻ. Ba nghiên cứu về hiệu quả và độ an toàn của peel da hóa học trong điều trị rám má kháng trị đã được tìm thấy:
Erbil và cộng sự cho thấy liệu trình kết hợp peel da bằng axit glycolic nhiều lần, thuốc bôi axit azelaic và adapalene có hiệu quả cao hơn so với chỉ sử dụng thuốc bôi axit azelaic và adapalene.
Mashiko và cộng sự chứng minh rằng peel da bằng axit glycolic 20% kết hợp với hydroquinone 5% là phương pháp điều trị hiệu quả và an toàn cho rám má kháng trị.
Piquero-Casals và cộng sự chỉ ra rằng peel da bằng axit trichloroacetic, axit phytic và axit ascorbic kết hợp với thuốc uống và thuốc bôi bổ sung hàng ngày là lựa chọn khả thi cho bệnh nhân rám má kháng trị.
Tóm lại, peel da hóa học kết hợp với các liệu pháp khác có thể mang lại kết quả tốt và mở ra lựa chọn điều trị mới cho bệnh nhân rám má kháng trị.
Lăn kim vi điểm
Lăn kim vi điểm là một phương pháp xâm lấn tối thiểu nhằm kích thích sản xuất collagen và tăng cường khả năng hấp thụ các phân tử trị liệu qua các vi tổn thương trên da. Phương pháp này đã được ứng dụng trong điều trị sẹo, rạn da và nếp nhăn. Ba nghiên cứu đã đánh giá hiệu quả của lăn kim vi điểm trong điều trị rám má kháng trị:
Ede và cộng sự báo cáo 01 trường hợp trong đó lăn kim vi điểm kết hợp với một phương pháp làm trắng da giúp giảm sắc tố da mà không cần dùng thêm hoạt chất khác.
Ustuner và cộng sự chứng minh rằng lăn kim vi điểm kết hợp với Vitamin C ngay sau khi sử dụng laser QS-Nd: YAG mang lại hiệu quả cao hơn so với chỉ dùng laser QS-Nd: YAG đơn lẻ.
Một báo cáo khác cho thấy lăn kim vi điểm kết hợp với truyền thuốc (serum hydroquinone 4%) và công thức Kligman điều chỉnh cũng là một liệu pháp hỗ trợ hiệu quả.
Ngoài ra, ngay cả khi không sử dụng hoạt chất, lăn kim vi điểm vẫn có thể làm sáng vết rám má ở bệnh nhân rám má kháng trị. Tuy nhiên, mức độ dung nạp với phương pháp này khá thấp, có thể gây ra tác dụng phụ phụ thuộc vào kỹ thuật của người thực hiện.
Do đó, lăn kim vi điểm là một lựa chọn tiềm năng khi kết hợp với laser hoặc thuốc bôi ngoài da trong điều trị rám má kháng trị.
Tiêm truyền
Liệu pháp tiêm meso là phương pháp không xâm lấn, bao gồm tiêm vi điểm trong da (intradermal – ID) hoặc dưới da (subcutaneous – SQ) các hợp chất dược lý. Một trong những thách thức lớn nhất trong điều trị rám má là khả năng hấp thụ kém các chất hòa tan trong nước do lớp sừng dày và kỵ nước, khiến rám má trung bì hoặc hỗn hợp không đáp ứng tốt với các thuốc bôi ngoài da. Tiêm ID giúp thuốc vượt qua hàng rào da và cải thiện sắc tố da, đồng thời đạt nồng độ thuốc cao hơn với liều lượng thấp hơn. Vì vậy, tiêm meso có thể là một lựa chọn thay thế hữu ích cho bệnh nhân rám má kháng trị. Garg và cộng sự báo cáo một trường hợp tiêm PRP (huyết tương giàu tiểu cầu) cho thấy đây là một phương pháp điều trị đầy hứa hẹn. Tuy nhiên, cần có thêm các nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn để đảm bảo tính an toàn và hiệu quả lâm sàng.
Thảo luận
Rám má là một tình trạng không thể chữa khỏi hoàn toàn, gây ra những thách thức lớn cho cả bệnh nhân và bác sĩ da liễu. Vì rám má kháng trị đã được đề cập trong nhiều tài liệu mà không có một định nghĩa cụ thể, nên việc đề xuất một định nghĩa là cần thiết. Chúng tôi đã phân loại rám má thành hai nhóm: rám má không kháng điều trị và rám má kháng trị để giúp bệnh nhân hiểu rõ hơn về tình trạng bệnh của mình và hỗ trợ bác sĩ da liễu điều chỉnh phác đồ điều trị một cách kịp thời. Nhờ đó, các bác sĩ có thể xây dựng các chiến lược điều trị nhắm đích dựa trên đặc điểm lâm sàng dự đoán và các phương pháp điều trị trước đây không thành công, giúp giảm thiểu tác dụng phụ, số buổi điều trị và đạt được kết quả tối ưu. Việc xác định liệu một bệnh nhân có bị rám má kháng trị hay không cũng có ý nghĩa quan trọng, giúp họ điều chỉnh kỳ vọng về hiệu quả điều trị. Đồng thời, bác sĩ cần nhắc nhở bệnh nhân rằng điều trị rám má là một quá trình dài hạn, đòi hỏi sự kiên trì và nhẫn nại. Mặc dù rám má khó có thể chữa khỏi hoàn toàn, nhưng sự cải thiện đáng kể về tông da có thể mang lại động lực lớn và nâng cao chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.
Nhiều nghiên cứu đã thảo luận về hiệu quả của các phương pháp điều trị khác nhau đối với rám má kháng trị. Chúng tôi đã tổng hợp các tài liệu này và nhận thấy rằng, trước khi tham gia nghiên cứu, các bệnh nhân đã trải qua nhiều phương pháp điều trị khác nhau nhưng không đạt hiệu quả. Tuy nhiên, thời gian và phương pháp điều trị trước đây lại không đồng nhất giữa các bệnh nhân. Điều này đặt ra một thách thức lớn trong thực hành lâm sàng hàng ngày và tiến hành các nghiên cứu liên quan. Vì vậy, chúng tôi đã tổng hợp một định nghĩa về rám má kháng trị để giúp bác sĩ đưa ra quyết định và củng cố sự tự tin của bệnh nhân. Rám má được coi là kháng điều trị khi một trong các phương pháp điều trị truyền thống sau đây không mang lại cải thiện đáng kể: Sử dụng các kem bôi làm sáng da, peel da hóa học, liệu pháp laser, điều trị bằng mài da vi điểm kéo dài hơn 6 tháng, hoặc peel da hóa học từ 6 lần trở lên.
Do nguy cơ biến chứng cao sau khi điều trị bằng laser và peel da hóa học, các bác sĩ cần làm rõ liệu thất bại trong điều trị là do bản chất khó điều trị của rám má hay do ảnh hưởng của các biến chứng như tăng sắc tố sau viêm (PIH). Trong trường hợp rám má khó điều trị, điều này có thể biểu hiện qua việc tổn thương chính không có cải thiện đáng kể; trong khi đó, nếu do biến chứng như PIH, tổn thương có thể trở nên sẫm màu hơn. Tuy nhiên, cả hai trường hợp đều được xử lý theo cùng một cách, đó là thử một phương pháp điều trị khác.
Loại da và độ sâu của melanin ảnh hưởng đến phản ứng điều trị của bệnh nhân bị rám má. Trước tiên, những người có làn da sẫm màu có nguy cơ bị rám má cao hơn. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng da càng sẫm màu (Fitzpatrick loại IV-VI) thì càng khó điều trị do nguy cơ cao bị tăng sắc tố sau viêm (PIH) và nhạy cảm hơn với các tác nhân kích thích. Thứ hai, sắc tố rám má có thể nằm ở lớp thượng bì, trung bì hoặc kết hợp cả hai, điều này rất quan trọng trong việc xác định phương pháp điều trị và tiên lượng. Rám má thường bắt đầu bằng tăng sắc tố ở thượng bì. Khi màng đáy của da bị tổn thương, melanin có thể xâm nhập vào lớp trung bì, dẫn đến sự chuyển đổi từ rám má thượng bì sang rám má trung bì hoặc rám má hỗn hợp, khiến việc điều trị trở nên khó khăn hơn. Các công cụ như đèn Wood, kính hiển vi đồng tiêu phản xạ và kính soi da có thể giúp phát hiện độ sâu của sắc tố melanin và hỗ trợ xác định loại rám má. Bệnh nhân bị rám má thượng bì thường có phản ứng tốt hơn với các liệu pháp truyền thống như kem chống nắng phổ rộng, kem bôi sáng da và peel da hóa học. Ngược lại, điều trị rám má trung bì hoặc hỗn hợp rất khó khăn, không phải lúc nào cũng mang lại hiệu quả và có nguy cơ tái phát sau một thời gian điều trị. Do đó, rám má trung bì và hỗn hợp thường có ít lựa chọn điều trị hiệu quả hơn. Tóm lại, loại da, độ sâu của melanin, cũng như các phương pháp và thời gian điều trị trước đây có thể được coi là các yếu tố dự đoán lâm sàng để phân biệt giữa rám má không kháng điều trị và rám má kháng trị.
Hai tình trạng rám má này có chiến lược điều trị khác nhau. Các loại thuốc bôi ngoài da thường được sử dụng như là liệu pháp đầu tiên. Trong số đó, hydroquinone (HQ) là một lựa chọn phổ biến, có thể được sử dụng đơn lẻ hoặc kết hợp với các thuốc khác, thường ở liều 2-4%. HQ 5% không được khuyến nghị cho rám má không kháng điều trị do tác dụng kích ứng mạnh, nhưng có thể xem xét sử dụng cho rám má kháng trị. Mặc dù có hiệu quả, việc sử dụng HQ kéo dài có thể gây ra tình trạng ochronosis ngoại sinh (một dạng biến đổi sắc tố da vĩnh viễn). Ngược lại, laser không phải là phương pháp điều trị được khuyến nghị cho rám má không kháng điều trị. Mặc dù có nhiều nghiên cứu về liệu pháp laser cho rám má kháng trị, hiệu quả của nó vẫn gây tranh cãi. Laser không nên được sử dụng như liệu pháp đầu tiên, mà chỉ nên cân nhắc khi các phương pháp như thuốc bôi ngoài da và peel da hóa học không mang lại kết quả. Khi áp dụng laser, cần thận trọng bằng cách thử nghiệm trên vùng da nhỏ trước để xác định thông số laser phù hợp. Công nghệ laser phân đoạn, cường độ thấp, thời gian phục hồi hợp lý giữa các lần điều trị và kế hoạch duy trì phù hợp là cần thiết để đảm bảo hiệu quả và an toàn. Ngoài ra, mặc dù tác dụng phụ của liệu pháp kết hợp nghiêm trọng hơn trong một khoảng thời gian sau khi điều trị, nhưng thời gian điều trị bằng liệu pháp kết hợp càng dài thì kết quả càng tốt.
Dựa trên kinh nghiệm lâm sàng và tài liệu nghiên cứu, chúng tôi đề xuất quy trình điều trị theo từng bước, bắt đầu từ phương pháp nhẹ nhất và dần tiến tới phương pháp mạnh hơn để giảm thiểu tác dụng phụ và tối ưu hóa hiệu quả điều trị:
(1) Giai đoạn đầu: Tránh tiếp xúc với tia UV và ánh sáng xanh bước sóng ngắn để ngăn chặn và làm giảm mức độ trầm trọng của rám má. Kem chống nắng tự thân chứa oxit kẽm hoặc titanium dioxide có hiệu quả cao hơn so với kem chống nắng hóa học, đặc biệt khi kết hợp với các sắc tố hấp thụ như oxit sắt. Do đó, đối với các rối loạn khó điều trị, việc sử dụng kem chống nắng tự thân chứa oxit sắt nên được cân nhắc. Trong khi đó, các thuốc bôi tại chỗ như HQ và kem ba thành phần chứa HQ được coi là phương pháp điều trị đầu tiên cho rám má, và HQ có thể được bổ sung vào kem chống nắng để tăng hiệu quả.
(2) Giai đoạn hai: Kết hợp liệu pháp bôi ngoài da với TXA đường uống. TXA đã được chứng minh là một phương pháp điều trị an toàn và hiệu quả cho rám má trung bình đến nặng. Hầu hết các nghiên cứu kê đơn TXA đường uống với liều 250 mg 02 lần/ngày. Sự kết hợp giữa TXA đường uống và thuốc bôi có thể mang lại kết quả tốt hơn so với chỉ sử dụng thuốc bôi.
(3) Giai đoạn ba: Kết hợp peel da hóa học với thuốc bôi hoặc điều trị toàn thân. Peel da hóa học được xem là phương pháp điều trị thứ hai do nguy cơ tác dụng phụ. Việc sử dụng thuốc bôi làm sáng da trước khi peel da có thể giúp da đồng đều hơn, tăng cường hiệu quả của peel da và giảm nguy cơ biến chứng. Thuốc bôi có thể được sử dụng lại sau khi kết thúc quá trình peel da hóa học. Nghiên cứu cho thấy việc sử dụng peel da hóa học kết hợp với thuốc bôi mang lại kết quả tốt hơn so với chỉ sử dụng thuốc bôi đối với tình trạng rám má kháng trị. Hơn nữa, sự kết hợp giữa peel da hóa học, thuốc bôi và thuốc uống cũng mang lại kết quả vượt trội.
(4) Giai đoạn bốn: Liệu pháp laser được coi là phương pháp điều trị thứ ba. Khi sử dụng đơn lẻ, laser có nguy cơ tác dụng phụ rất cao, nhưng khi kết hợp với các phương pháp khác, có thể cải thiện rám má kháng trị cũng như giảm tác dụng phụ và nâng cao sự tuân thủ của bệnh nhân.
Tuy nhiên, không phải tất cả bệnh nhân đều cần tuân theo thứ tự này. Lựa chọn điều trị phù hợp phụ thuộc vào lịch sử điều trị trước đây và tình trạng cụ thể của từng bệnh nhân. Các thuốc bôi, bao gồm HQ hoặc corticosteroid, thường được khuyến nghị là liệu pháp đầu tiên cho bệnh nhân bị rám má. Tuy nhiên, những phương pháp điều trị được gọi là liệu pháp đầu tiên này không phải lúc nào cũng là lựa chọn đầu tiên của bác sĩ da liễu. Đối với bệnh nhân rám má có làn da nhạy cảm, TXA đường uống là một lựa chọn phù hợp hơn so với các loại thuốc bôi. Ngược lại, đối với bệnh nhân bị rối loạn kinh nguyệt, TXA đường uống không được khuyến nghị điều trị. Trong những năm gần đây, laser, bao gồm cả laser picosecond, đã cho thấy một số lợi thế nhất định trong điều trị rám má, nhưng hiệu quả và tác dụng phụ của nó vẫn còn gây tranh cãi. Do đó, kế hoạch điều trị cụ thể cho bệnh nhân rám má cần phải được xác định dựa trên tình trạng riêng biệt của từng người.
Những người có tông màu da khác nhau cũng cần các phương pháp điều trị khác nhau. Peel da hóa học và điều trị bằng laser có thể làm tăng nguy cơ biến chứng do gây tổn thương trực tiếp lên da, dẫn đến tăng sắc tố sau viêm (PIH). Những người có làn da sẫm màu có nguy cơ gặp tình trạng này cao hơn, do đó cần thận trọng hoặc tránh áp dụng các phương pháp trên. Ngoài ra, phương pháp điều trị cũng thay đổi tùy thuộc vào từng loại rám má. Peel da hóa học và thuốc bôi có thể mang lại kết quả tích cực đối với bệnh nhân bị rám má thượng bì. Tuy nhiên, đối với rám má trung bì và hỗn hợp, kết quả điều trị thường không khả quan, vì peel da hóa học có thể dẫn đến tình trạng giảm sắc tố vĩnh viễn và sẹo phì đại. Ngược lại, trong số các phương pháp laser, QS-Nd:YAG được coi là lựa chọn ưu việt hơn trong điều trị rám má trung bì và hỗn hợp. Bác sĩ da liễu có thể sử dụng đèn Wood, kính hiển vi đồng tiêu phản xạ và kính soi da để xác định lớp melanin, giúp lựa chọn phương pháp điều trị trúng đích hơn nhằm tối ưu hóa tiên lượng.
Hơn nữa, các nghiên cứu đã báo cáo rằng tình trạng tái phát xảy ra ở một số nhóm bệnh nhân sau 6 tháng điều trị. Do đó, việc điều trị duy trì và chăm sóc hằng ngày là cần thiết. Vì tia cực tím và ánh sáng nhìn thấy có thể kích thích quá trình hình thành melanin, nên kem chống nắng phổ rộng cần được sử dụng thường xuyên để ngăn ngừa rám má và tăng hiệu quả của các loại thuốc bôi khác. Đối với bệnh nhân bị rám má kháng trị và có làn da sẫm màu, nếu phải sử dụng các loại thuốc có thể gây tăng sắc tố sau viêm (PIH) hoặc gây kích ứng thì nên giảm liều và kéo dài thời gian điều trị. Sau đó, cần duy trì điều trị trong thời gian dài để ngăn ngừa tình trạng tăng sắc tố và tái phát rám má.
Phần lớn các tài liệu được đề cập trong bài viết này không cung cấp đầy đủ chi tiết về phác đồ điều trị trước đây, thời gian điều trị và phản ứng của bệnh nhân đối với liệu pháp điều trị, do đó có thể dẫn đến sai lệch thông tin. Ngoài ra, một số trường hợp rám má khó điều trị có thể đã được đưa vào, làm kéo dài thời gian điều trị hơn so với thực tế. Vì vậy, thời gian điều trị được đề xuất trong định nghĩa về rám má kháng trị của bài viết này có thể dài hơn. Các hạn chế khác của nghiên cứu tổng quan này bao gồm kích thước mẫu nhỏ, sự không đồng nhất trong thiết kế nghiên cứu và thiếu dữ liệu theo dõi dài hạn.
Kết luận
Chúng tôi đã đưa ra một định nghĩa sơ bộ về rám má kháng trị và liệt kê các liệu pháp hiện có, bao gồm laser, thuốc bôi tại chỗ, điều trị toàn thân, peel da hóa học, lăn kim vi điểm và tiêm meso. Theo tài liệu, phương pháp điều trị phổ biến nhất là laser, thường được sử dụng kết hợp với các phương pháp khác. Tuy nhiên, điều trị bằng laser chỉ nên được cân nhắc khi thuốc bôi tại chỗ và peel da hóa học không mang lại hiệu quả. Xét đến tác dụng phụ, hiệu quả và độ an toàn, TXA đường uống có thể là một lựa chọn tốt hơn, nhưng cần có thêm nghiên cứu để đưa ra kết luận chắc chắn. Ngoài ra, liệu pháp duy trì sau điều trị là cần thiết để ngăn ngừa tái phát.
Tài trợ Nghiên cứu này được hỗ trợ bởi Dự án phát triển ngành công nghiệp y sinh và sức khỏe Hàng Châu (2021WJCY159) và Dự án xây dựng chuyên ngành y tế trọng điểm Hàng Châu (Số [37]21 – 3).
Nguồn: Lasers in Medical Science (2024) 39:118
