fbpx
Chuyên đề KCBDa liễu chuyên sâuTin nổi bật

Vai trò của chăm sóc ban đầu trong phòng ngừa nám da

Người dịch: Quang Tiến

Nám da thường được gọi là “mặt nạ thai kỳ”. Ảnh hưởng từ 15% đến 50% phụ nữ mang thai, nám da (hoặc chloasma) xuất hiện dưới dạng các đốm không đều, có màu từ nâu nhạt đến nâu đậm, đối xứng trên các vùng da tiếp xúc với ánh nắng – phổ biến nhất là trên mặt. Nám da có thể xảy ra ở cả nam và nữ nhưng xuất hiện nhiều hơn ở nữ giới, ảnh hưởng đến khoảng 5 đến 6 triệu phụ nữ tại Hoa Kỳ. Con số này có thể thấp hơn thực tế, do không tính đến những trường hợp bị chẩn đoán sai hoặc không đến phòng khám để điều trị.

Nám da là một tình trạng tăng sắc tố da mắc phải, phân bố theo các hình dạng khác nhau trên khuôn mặt, với vùng má và trung tâm mặt (trán, mũi, má, môi trên và cằm) là phổ biến nhất, trong khi vùng hàm ít bị ảnh hưởng hơn. Phần lớn bệnh nhân chỉ xuất hiện tình trạng tăng sắc tố, tuy nhiên nếu họ bị viêm da thì có thể gây ngứa, châm chích, khô và ban đỏ. Chẩn đoán lâm sàng dựa trên biểu hiện và tiền sử của bệnh nhân, thường bao gồm mang thai, sử dụng các thuốc tránh thai đường uống (oral contraceptive pills – OCPs), hoặc có thành viên gia đình từng mắc bệnh. Mặc dù nguyên nhân cụ thể của bệnh nám da chưa được biết rõ, nhưng có giả thuyết về yếu tố di truyền, cũng như vai trò của hoạt động hormone tăng cao.

Phương pháp điều trị thường bao gồm các liệu pháp bôi ngoài da không hiệu quả, các thủ thuật thẩm mỹ đắt đỏ, cải thiện lâu dài tối thiểu và hay tái phát. Mặc dù nám da là một vấn đề da liễu, các bác sĩ điều trị ban đầu (primary care physicians – PCPs) và bác sĩ phụ trách chăm sóc sức khỏe nữ giới nên có khả năng nhận biết và quản lý bệnh này. Việc điều trị ngay từ ban đầu có thể giúp ngăn ngừa sự xuất hiện và cải thiện kết quả quản lý tổng thể nám da. 

Tại sao công tác phòng ngừa lại quan trọng?

Điều trị không hiệu quả

Mặc dù một số phương pháp điều trị có hiệu quả trong việc giảm tình trạng tăng sắc tố, nám da là một bệnh mãn tính và rất hay tái phát khi ngừng điều trị. Tương tự, các phác đồ duy trì có thể giúp giảm tái phát, nhưng chúng cũng có những hạn chế. Các liệu pháp bôi ngoài da hàng đầu, như hydroquinone hoặc sự kết hợp ba thành phần hydroquinone, retinol và steroid, chỉ có thể được sử dụng trong thời gian giới hạn vì lý do an toàn. Việc sử dụng các liệu pháp peel da hóa học và điều trị bằng laser cực kỳ tốn kém. Do đó, nếu có thể ngăn ngừa nám da hoặc kiểm soát mức độ nghiêm trọng của nó bằng các biện pháp bảo vệ, tình trạng và kết quả quản lý bệnh sẽ được cải thiện đáng kể.

Sử dụng lâu dài kem chống nắng phổ rộng chất lượng cao kháng tia cực tím (UV) và ánh sáng khả kiến (visible light – VL) có thể giúp ngăn ngừa sự phát triển của các tổn thương nám da ban đầu, giảm khả năng tái phát và duy trì kết quả tích cực đạt được nhờ điều trị ban đầu. Tuy nhiên, kem chống nắng hầu như không thể làm mờ các tổn thương hiện có hoặc ngăn ngừa tái phát hoàn toàn. Hơn nữa, không có phương pháp điều trị dứt điểm nào hiệu quả cho mọi bệnh nhân bị nám da, do đó, phòng ngừa là rất quan trọng.

Ảnh hưởng đến sức khỏe tâm thần

Mặc dù nám da chủ yếu ảnh hưởng đến khuôn mặt, có bằng chứng cho thấy bệnh này làm gia tăng các bệnh lý tâm thần và có thể làm giảm chất lượng cuộc sống (QOL) ở nhiều bệnh nhân. Tính chất mãn tính và tái phát của bệnh này, cùng với việc thiếu một phương pháp điều trị tiêu chuẩn vàng dứt điểm, làm tăng gánh nặng sức khỏe tâm thần. Mặc dù nám da hiện không được phân loại là một rối loạn da liễu – tâm thần, nó có mối liên hệ đáng kể với các tình trạng tâm thần, do đó cần phải được phòng ngừa và quản lý hiệu quả. 

Một số nghiên cứu cắt ngang đã sử dụng các thang đo sức khỏe tâm thần – bao gồm Thang đo căng thẳng nhận thức 4 mục, Thang đánh giá khuyết tật phiên bản 2.0 của Tổ chức Y tế Thế giới, và Thang đo mức độ lo âu và trầm cảm bệnh viện – cũng như Chỉ số đánh giá khu vực và mức độ nám da (MASI) để đánh giá tỷ lệ mắc các bệnh tâm thần ở những người bị nám da so với những người không mắc bệnh. Lo âu, trầm cảm và rối loạn điều chỉnh được thấy nhiều hơn khoảng 20% ở bệnh nhân bị nám da. Mặc dù không thể xác định nguyên nhân, mối tương quan giữa nám da và các rối loạn trầm cảm và căng thẳng cho thấy rằng hội chứng da liễu tái phát này không chỉ ảnh hưởng đến khuôn mặt và có tác động rõ ràng đến QOL của bệnh nhân.

Sinh bệnh học

Căn bệnh học và sinh bệnh học đầy đủ của nám da vẫn chưa được làm sáng tỏ; tuy nhiên, hormone và tiếp xúc với tia UV được cho là đóng vai trò quan trọng. 

Tỷ lệ nám da tăng cao ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ, đặc biệt là ở những người mang thai hoặc sử dụng OCPs, cho thấy ảnh hưởng của hormone đối với sự phát triển của bệnh này. Do đó, một số giả thuyết đã được đưa ra liên quan đến tác động của hoạt động hormone đối với nguyên nhân gây nám da. Ví dụ, một số lượng lớn hơn các thụ thể progesterone đã được quan sát thấy trong biểu bì của các vùng da bị nám so với da khỏe mạnh.

Tuy nhiên, nhiều bằng chứng cho thấy mức tăng estrogen trong thai kỳ hoặc sử dụng thuốc tránh thai chứa estrogen còn ảnh hưởng lớn hơn đến tình trạng tăng sắc tố được thấy ở bệnh nhân bị nám da. Estrogen được cho là làm gia tăng quá trình giảm điều hòa gen H19 dẫn tới sự phát triển của nám da. Gen H19 phiên mã RNA không mã hóa, từ đó ảnh hưởng đến biểu hiện gen. Các nhà nghiên cứu đã ghi nhận sự giảm điều hòa của gen H19 trong da của bệnh nhân bị nám da. Trong một nghiên cứu, sự tăng sinh tổng hợp melanin đã được quan sát thấy trong các mô nuôi cấy bị thiếu gen H19. Khi thêm estrogen vào các mô nuôi cấy này, xuất hiện tình trạng tăng tyrosinase – enzyme tạo ra melanin và sau đó tăng sinh tổng hợp melanin, hỗ trợ thêm mối liên hệ giữa gen H19 và bệnh nám da. 

Các phát hiện liên quan đến cả progesterone và estrogen giúp hỗ trợ giả thuyết về ảnh hưởng của hormone đối với sự phát triển nám da ở phụ nữ mang thai và những người bắt đầu sử dụng OCPs. Cần có thêm nghiên cứu để hiểu rõ hơn về mối liên hệ này.

Tiếp xúc không được bảo vệ với bức xạ tia UV được coi là yếu tố kích hoạt về môi trường quan trọng nhất của nám da. Bức xạ tia UV có thể khiến các tế bào sừng tăng sản xuất cytokine kích thích sự tăng sinh tổng hợp melanin. Sinh bệnh học của bức xạ tia UV và nám da được cho là cũng liên quan đến oxit nitric hoạt hóa và sự tăng sinh tổng hợp melanin do các các gốc oxy hóa hoạt động có nguồn gốc từ oxy (reactive oxygen species – ROS) và stress oxy hóa gây ra. Hơn nữa, tiếp xúc lâu dài với ánh nắng mặt trời cũng làm tổn thương lớp sừng và làm chậm quá trình phục hồi lớp biểu bì. Điều này có thể góp phần làm tái phát bệnh nám da khi bệnh nhân tiếp tục tiếp xúc với tia UV.

Ánh sáng khả kiến (VL) cũng là một thành phần của bức xạ mặt trời. Nó có thể gây ra hiện tượng tăng sắc tố tương tự như bức xạ tia UV, đặc biệt ở bệnh nhân có làn da sẫm màu. VL cũng có thể tạo ra ROS, dẫn đến giải phóng cytokine gây viêm và enzyme gây tổn thương làn da.

Bệnh nhân có tiền sử tiếp xúc thường xuyên với ánh nắng mặt trời hoặc sử dụng giường tắm nắng có nguy cơ cao phát triển nám da. Các yếu tố lối sống hoặc môi trường cũng làm tăng khả năng tái phát nám da, nhấn mạnh tầm quan trọng của việc thực hiện các biện pháp phòng ngừa.

Yếu tố nguy cơ

Thai kỳ

Như đã đề cập, thai kỳ từ lâu đã được liên kết với sự phát triển bệnh nám da. Trong một bảng câu hỏi khảo sát tại châu Âu và các nghiên cứu đa trung tâm được thực hiện tại Brazil và Ấn Độ, hơn 75% bệnh nhân bị nám da có tiền sử ít nhất 1 lần mang thai. Số lần mang thai càng nhiều thì khả năng xuất hiện nám da trong thai kỳ càng tăng, những người mang thai 02 lần có nguy cơ gấp đôi so với những người chỉ mang thai 1 lần. Mối quan hệ theo cấp số nhân này nhất quán, với tiền sử 3 lần mang thai liên quan đến nguy cơ tăng gấp 3 lần.

Một giải thích khả dĩ cho việc tại sao hormone giới tính nữ kích hoạt nám da là trong tam cá nguyệt thứ ba của thai kỳ, mức hormone nhau thai, buồng trứng và các hormone khác tăng lên làm kích thích quá trình tăng sinh tổng hợp melanin. Cụ thể, sự gia tăng hormone tuyến yên làm tăng quá trình phiên mã của các gen tổng hợp melanin (ví dụ, tyrosinase) và sau đó dẫn đến tăng sinh tổng hợp melanin. Như đã đề cập, mức độ estrogen và progesterone tăng lên trong và sau thai kỳ cũng có thể dẫn đến hiện tượng tăng sinh tổng hợp melanin. Những thay đổi hormone này có thể giải thích tại sao nám da thường gặp ở phụ nữ có tiền sử mang thai hơn so với những người không có.

Thuốc tránh thai đường uống

Các nghiên cứu ủng hộ mối liên hệ giữa việc sử dụng thuốc tránh thai đường uống (OCPs) chứa estrogen và sự phát triển bệnh nám da; hơn 80% phụ nữ bị nám da có tiền sử sử dụng OCPs.

Các nhà nghiên cứu cũng đã điều tra các lựa chọn tránh thai khác nhau và liệu rằng thuốc tránh thai kết hợp (COCPs; estrogen cộng với progesterone) có góp phần phát triển nám da thường xuyên hơn so với liệu pháp đơn (chỉ progesterone) hay không. Cần có thêm nghiên cứu để làm rõ vấn đề này, nhưng bằng chứng nghiên cứu hạn chế cho thấy mức progesterone từ COCPs càng cao thì càng có khả năng phát triển bệnh nám da khi so sánh với dụng cụ tử cung giải phóng levonorgestrel (LNG-IUD). Levonorgestrel là một dẫn xuất của progesterone, và LNG-IUD không chứa estrogen. FDA phát hiện rằng chỉ 0,06% bệnh nhân sử dụng LNG-IUD bị nám da. Điều này ngụ ý rằng progesterone không phải là nguyên nhân chính hoặc duy nhất gây ra nám da, ít nhất là không ở nồng độ có trong LNG-IUD. COCPs làm tăng mức progesterone trong huyết thanh cao gấp 10 lần so với LNG-IUD và giải phóng estrogen. Những bằng chứng về estrogen và progesterone này ở bệnh nhân sử dụng COCPs (so với IUD chỉ chứa progesterone) cho thấy cần có thêm nghiên cứu sâu hơn về vai trò của cả hai hormone trong sự phát triển bệnh nám da. Một số nghiên cứu khác cho biết bệnh nhân đang sử dụng OCPs và bị nám da có thể hưởng lợi từ việc thay đổi sang một lựa chọn tránh thai thay thế, chẳng hạn như LNG-IUD.

Loại da

Nám da xảy ra ở tất cả các nhóm chủng tộc nhưng có tỷ lệ lưu hành cao hơn ở các nhóm cư dân tại Đông Á, Ấn Độ và Trung Đông. Sự phổ biến này tương quan với tỷ lệ nám da cao hơn ở những người có loại da Fitzpatrick III và IV. Phân loại loại da Fitzpatrick dựa trên khả năng đổi màu da, màu sắc và các đặc điểm điển hình. Loại III và IV có đặc điểm là mức melanin biểu bì nhiều hơn cũng như melanosome lớn hơn và phân bố rộng hơn.

Melanosome được tổng hợp trong tế bào hắc tố và được vận chuyển đến các tế bào sừng lân cận, nơi chúng tạo ra sắc tố da và tóc. Khi melanosome trong tế bào sừng giảm phân hủy sẽ làm cho số lượng melanosome trưởng thành tăng lên, làm xuất hiện tình trạng tăng sắc tố biểu bì được thấy trong bệnh nám da. Không giống như da không bị tổn thương khi sắc tố melanin chỉ giới hạn ở lớp đáy của biểu bì, các tổn thương nám da có melanin ở tất cả các lớp, bao gồm cả lớp trên cùng, hoặc lớp sừng. Tế bào hắc tố có trong lớp biểu bì tại vùng bị nám da cũng cho thấy sự hoạt động quá mức và phì đại mà không có sự tăng sinh tế bào. Hiện chưa có phương pháp điều trị cho nguy cơ gây nám da này, nhưng cần phải lưu ý nó nhằm tìm ra các biện pháp phòng ngừa nám da. Ngoài hoạt động hormone tăng cao, bệnh nhân nên được đánh giá và tư vấn dựa trên loại da, đặc biệt là những người có loại III hoặc IV.

Phòng ngừa

Mối liên hệ mạnh mẽ giữa các yếu tố nguy cơ có thể ngăn ngừa kể trên và sự hình thành tổn thương nám da cung cấp cho bác sĩ điều trị ban đầu (PCPs) cơ hội để hướng dẫn cho bệnh nhân và cung cấp các công cụ giúp giảm mức độ nghiêm trọng của tình trạng tăng sắc tố hoặc ngăn ngừa hoàn toàn sự phát triển của tổn thương.

Khi PCPs tư vấn cho bệnh nhân đang mang thai hoặc sử dụng OCPs, họ có thể cung cấp thông tin về nám da và cách hormone ảnh hưởng đến da. Vì hormone ở phụ nữ là yếu tố biến động quan trọng trong nhiều quá trình sinh lý, chúng không dễ dàng được kiểm soát hoặc hạn chế, đặc biệt là trong thai kỳ. Tuy nhiên, đối tượng có nguy cơ bị nám da cao hơn do các yếu tố nguy cơ không thể thay đổi như hormone nên được tư vấn về nguy cơ tăng cao của họ, cách bệnh biểu hiện và những yếu tố họ có thể thay đổi, chẳng hạn như bức xạ mặt trời. Việc bôi kem chống nắng hàng ngày ngay khi bệnh nhân bắt đầu sử dụng OCPs hoặc mang thai có thể là một bước quan trọng và dễ quản lý để ngăn ngừa nám da hoặc giảm mức độ nghiêm trọng của nó. Điều này đặc biệt quan trọng ở những người có loại da Fitzpatrick III và IV.

Nghiên cứu đã xác định loại kem chống nắng nào hiệu quả nhất trong việc giảm tỷ lệ xuất hiện và mức độ nghiêm trọng của tổn thương nám da. Hầu hết các loại kem chống nắng thương mại thường chỉ kháng bức xạ tia UV ở bước sóng dưới 380 nm. Những loại kem chống nắng này không bảo vệ chống lại bức xạ từ ánh sáng khả kiến (VL) hoặc các bước sóng dài hơn. Kem chống nắng có màu, ngược lại, chứa titanium dioxide cũng như oxit sắt, có khả năng chặn cả bức xạ VL và UV.

Trong một nghiên cứu về tác động mà kem chống nắng có màu có thể có đối với tổn thương nám da, một nhóm bệnh nhân sử dụng kem chống nắng UV-VL (có màu) cho thấy sự cải thiện 15% về điểm số MASI, 28% về đo màu và và 4% về phân tích melanin so với một nhóm sử dụng kem chống nắng chỉ kháng tia UV. Điểm MASI được tính toán thông qua việc kiểm tra trực quan khuôn mặt và đánh giá tỷ lệ phần trăm khu vực bị ảnh hưởng, tăng sắc tố và tính đồng nhất của sắc tố. Những kết quả này thể hiện tác động tích cực của việc tránh tiếp xúc VL giúp phòng ngừa nám da. Bệnh nhân sử dụng kem chống nắng chỉ kháng tia UV không nhận ra rằng họ vẫn đang tiếp xúc bức xạ VL gây hại và do đó vẫn có nguy cơ phát triển tổn thương tăng sắc tố.

Thực hành tốt nhất liên quan đến việc phòng ngừa nám da tại các phòng khám ban đầu bao gồm tư vấn về việc sử dụng hàng ngày kem chống nắng phổ rộng có màu với chỉ số bảo vệ chống nắng ít nhất là 30, chứa các thành phần chặn vật lý (ví dụ, oxit kẽm và oxit titan) và oxit sắt cho tất cả bệnh nhân mang thai hoặc bệnh nhân bắt đầu sử dụng thuốc tránh thai đường uống. Điều này đặc biệt quan trọng đối với những người có loại da Fitzpatrick III hoặc IV.

Kết luận

Nám da là một bệnh lý da thường bị bỏ qua nhưng có thể gây ảnh hưởng đáng kể đến thẩm mỹ khuôn mặt, sức khỏe tâm lý và chất lượng cuộc sống tổng thể. Mặc dù việc giới thiệu đến bác sĩ da liễu được khuyến nghị sau khi bệnh nhân được chẩn đoán nám da, các bác sĩ điều trị ban đầu đóng vai trò quan trọng trong việc phòng ngừa và quản lý sớm bệnh lý da liễu này. Hướng dẫn bệnh nhân nên bao gồm tư vấn về các yếu tố nguy cơ, hạn chế tiếp xúc với tia UV và ánh sáng nhìn thấy, cũng như sử dụng kem chống nắng có màu khi cần thiết. Các biện pháp phòng ngừa này có thể ảnh hưởng lớn không chỉ đến tỷ lệ mắc và tái phát nám da mà còn đến kết quả quản lý lâu dài cho bệnh nhân mắc bệnh này.

Nguồn: https://www.dermatologyadvisor.com/features/role-of-primary-care-prevention-melasma/

Role of Primary Care in the Prevention of Melasma

Melasma is often referred to as the mask of pregnancy. Affecting 15% to 50% of pregnant individuals, melasma (or chloasma) presents as irregular, light to dark brown macules in a symmetrical pattern on sun-exposed areas of the body – most commonly the face. Melasma can occur in both men and women but is considerably more prevalent in women, affecting approximately 5 to 6 million women in the United States. This statistic is likely an underestimate, failing to account for those who are misdiagnosed or do not present to clinic for treatment.

Melasma is an acquired hypermelanosis that is distributed in various facial patterns, with malar and centrofacial (forehead, nose, cheeks, upper lip, and chin) being the most common and mandibular involvement seen less often. The majority of patients exhibit only hyperpigmentation, but those who also experience increased inflammation may develop itching, tingling, dryness, and erythema. Clinical diagnosis is based on presentation and patient history, which most often includes pregnancy, the use of oral contraceptive pills (OCPs), or a family member who has had the disease. Although the specific cause of melasma is unknown, a genetic predisposition has been suggested, as has a role for increased hormonal activity.

Treatment generally involves ineffective topical therapies, expensive cosmetic procedures, minimal long-term improvement, and recurrence. Although melasma is a dermatologic complaint, primary care physicians (PCPs) and those providing women’s health should be able to recognize and manage it. Interventions made in the primary care office can help prevent the occurrence and improve overall management of melasma. 

Why is Prevention Important?

Ineffective Treatment

Although several treatments are effective in reducing hyperpigmentation, melasma is a chronic illness and relapse is very common once therapy is withdrawn. Similarly, maintenance regimens can help manage relapses, but they have limitations. First-line topical therapies, such as hydroquinone or the triple combination of hydroquinone, a retinol, and steroid, can only be used for a limited time for safety reasons. The use of serial chemical peels and laser treatments can become extremely costly. Thus, if melasma can be prevented or its severity controlled with protective measures, its course and management can be much improved.

Long-term use of high-quality broad-spectrum sunscreen that protects against both ultraviolet (UV) and visible light (VL) may help prevent the development of initial melasma lesions, decrease the likelihood of recurrences, and help maintain the positive results obtained with initial treatment. However, it usually cannot resolve existing lesions or prevent recurrences completely. Furthermore, no definitive treatment option is effective for every individual with melasma, so prevention is vital.

Effect on Mental Health

Although melasma primarily affects the face, it has been associated with an increase in psychiatric illnesses and a possible decrease in quality of life (QOL) in a significant number of patients. The chronic and recurrent nature of this disease, along with the lack of a definitive gold standard treatment, increases the mental health burden. Although melasma is not currently classified as a psycho-cutaneous disorder, its association with psychiatric conditions is significant, emphasizing the need for effective prevention and management.

Cross-sectional studies have used psychiatric scales – including the 4-item Perceived Stress Scale, World Health Organization Disability Assessment Scale 2.0, and Hospital Anxiety Depression Scale – as well as the Melasma Area and Severity Index (MASI) to assess the prevalence of psychiatric diseases in individuals with melasma vs those without the disease. Anxiety, depression, and adjustment disorder were seen approximately 20% more often in patients with melisma. Although causation cannot be established, the correlation between melasma and depressive and stress disorders suggests that this recurring dermatologic syndrome affects more than the face and has an important relationship with the patient’s QOL.

Pathogenesis

The full etiology and pathogenesis of melasma have yet to be elucidated; however, hormones and UV exposure are thought to play significant roles.

The increased prevalence of melasma in women during the child-bearing years, especially in those who are pregnant or taking OCPs, suggests a hormonal influence on the development of this disease. Therefore, several possible theories have emerged regarding the impact of hormonal activity on the etiology of melasma. For example, an increased number of progesterone receptors has been observed in the epidermis of melasma lesions vs healthy skin.

Evidence suggests, however, that the estrogen level reached during pregnancy or estrogen-containing contraceptive use has a greater effect on the hypermelanosis seen in patients with melasma. Estrogen is believed to augment the H19 downregulation already associated with the development of melisma. The H19 gene transcribes noncoding RNA, which influences gene expression. Researchers have noted downregulation of the H19 gene in the skin of melasma patients. In one study, increased melanogenesis was observed in H19-gene depleted tissue cultures. When estrogen was added to these cultures, an increase in the melanin biomarker tyrosinase and a further increase in melanogenesis were observed, further supporting the relationship between the H19 gene and melasma.

Findings with respect to both progesterone and estrogen help support the hormonal-influence theory of melasma development in pregnant persons and those starting OCPs. Further research is needed to better understand these relationships. 

Unprotected UV radiation exposure is considered the most important environmental trigger of melisma. UV radiation may cause keratinocytes to increase the production of cytokines that stimulate melanogenesis. The pathogenesis of UV radiation and melasma is believed to also involve activated nitric oxide and melanogenesis caused by reactive oxygen species and oxidative stress. Furthermore, prolonged sun exposure also damages the integrity of the stratum corneum and delays barrier recovery of the epidermis. This effect on recovery may play a role in the recurrence of melasma with subsequent UV radiation.

Visible light is also a component of solar radiation. It can induce hyperpigmentation similar to that caused by UV radiation, especially in darker-skinned patients. Visible light can also produce reactive oxygen species that lead to the release of inflammatory cytokines and enzymes that damage the matrix of the skin.

A patient history of frequent sun exposure or use of tanning beds confers high risk for the development of melasma. Lifestyle or environmental factors also increase the likelihood of recurrent melasma, underscoring the importance of implementing preventative measures.

Risk Factors

Pregnancy

As noted, pregnancy has long been associated with the development of melasma. In a European global questionnaire and multicenter studies performed in Brazil and India, more than 75% of patients with melasma had a history of at least 1 pregnancy. Multiple pregnancies increased the odds of onset during pregnancy, such that individuals with 2 pregnancies were twice as likely as those with only 1 pregnancy to develop melasma. This exponential relationship was consistent, with a history of 3 pregnancies correlating with a 3-fold increase in risk.

A possible explanation for why female sex hormones trigger melasma is that during the third trimester of pregnancy, elevated levels of placental, ovarian, and other hormones stimulate melanogenesis. Specifically, an increase in pituitary hormones is linked to transcription of genes related to melanogenesis, (eg, tyrosinase) and a further increase in pigmentation. As noted, increases in estrogen and progesterone levels during and after pregnancy may also lead to melanogenesis. These hormone changes may explain why melasma is seen more commonly in women who have a history of pregnancy than those who do not.

Oral Contraceptive Pills

Studies support a relationship between the use of estrogen-containing OCPs and the development of melasma; more than 80% of women with melasma have a history of OCP use.

Researchers have also investigated various birth control options and whether combination OCPs (COCPs; estrogen plus progesterone) contribute more often to the development of melasma than monotherapy (progesterone alone). Further research is needed to understand this relationship, but limited study evidence indicates that higher systemic progesterone levels from COCPs could increase the likelihood of melasma development compared with a levonorgestrel-releasing intra-uterine device (LNG-IUD). Levonorgestrel is a progesterone derivative, and an LNG-IUD does not contain estrogen. The FDA found that only 0.06% of patients with an LNG-IUD had melisma. This implies that progesterone is not the main or only hormonal culprit in the development of melasma, at least not at the concentration in an LNG-IUD. Combination OCPs increase progesterone serum levels 10 times higher than LNG-IUDs and release estrogen. These higher levels of both estrogen and progesterone in patients taking COCPs (compared with progesterone-only IUDs) supports a need for further exploration of the role both hormones have in the development of melasma. Some evidence suggests patients who are taking OCPs and experience melasma may benefit from a change to an alternative contraception option, such as an LNG-IUD.

Skin Types

Melasma occurs in all ethnic groups but has an increased prevalence in East Asian, Indian, and Middle Eastern populations. This predominance correlates with an increased prevalence of melasma in those with Fitzpatrick skin types III and IV. Fitzpatrick skin type classification is based on tanning ability, color, and typical features. Types III and IV feature increased epidermal melanin as well as larger and more widely distributed melanosomes.

Melanosomes are synthesized in melanocytes and transported to neighboring keratinocytes where they cause pigmentation of skin and hair. A decreased degradation of melanosomes in keratinocytes and therefore, increased number of mature melanosomes, has been associated with the epidermal hyperpigmentation seen in melisma. Unlike nonlesion skin, in which melanin pigment is limited to the stratum basal layer of the epidermis, melasma lesions have melanin in all layers, including the top layer, or stratum corneum. The epidermis in melasma also shows melanocytic hyperactivity and hypertrophy without melanocytic hyperplasia. Although nonmodifiable, this risk factor is important to consider when discussing melasma prevention with patients. In addition to increased hormonal activity, patients should be evaluated and counseled based on skin type, particularly those with types III or IV.  

Prevention

The strong association between modifiable risk factors and the formation of lesions provides PCPs the opportunity to educate patients and provide tools to reduce the severity of hyperpigmentation or prevent lesion development entirely.

When PCPs counsel patients who are pregnant or taking OCPs, they can provide education on melasma and how hormones affect the skin. Because female hormones are dynamic variables critical in several physiologic processes, they are not easily controlled or limited, especially during pregnancy. However, patients at higher risk for melasma due to nonmodifiable hormone risk factors should be counseled on their increased risk, how the disease presents, and what factors they can modify, such as solar radiation. The use of a daily sunscreen as soon as a patient starts on OCPs or becomes pregnant may be an important and manageable step toward preventing melasma or reducing its severity. This is especially important in those with Fitzpatrick skin types III and IV.

Research has identified which sunscreens are most effective in reducing occurrence and severity of melasma lesions. Most commercial sunscreens only protect against UV radiation and usually only wavelengths of less than 380 nm. These sunscreens do not protect against radiation from VL or of longer wavelengths. Tinted (colored) sunscreens, conversely, contain titanium dioxide as well as iron oxides, which are capable of blocking both VL and UV radiation.

In a study of the effect that tinted sunscreen may have on melasma lesions, a group of patients using UV-VL (tinted) sunscreen showed 15%, 28%, and 4% greater improvement in MASI score, colorimetry, and melanin analysis, respectively, compared with a group that used UV-only sunscreen. MASI is calculated through visual inspection of the face and assessment of the percentage of affected area, hyperpigmentation, and homogeneity of the pigmentation. These results help support the positive effect of VL protection on melisma. Patients using UV-only sunscreen may not realize that they are still receiving damaging VL radiation and are therefore at continued risk for developing hyperpigmented lesions.

The best practice with regard to melasma prevention in the primary care setting would include counseling on the daily use of a tinted broad-spectrum sunscreen with a sun protection factor of at least 30 that incorporates physical blocking agents (eg, zinc oxide and titanium dioxide) and iron oxide for every pregnant patient or patient started on OCPs. This is especially important for individuals with Fitzpatrick skin types III or IV.

Conclusion

Melasma is an often-overlooked skin disease that can have significant effects on facial aesthetics, mental health, and overall QOL. Although a referral to dermatology is recommended once a patient is diagnosed with melasma, PCPs play a critical role in the prevention and early management of this skin disorder. Patient education should include counseling on risk factors, limiting exposure to UV and VL radiation, and the use of tinted sunscreens as appropriate. These preventative measures can greatly affect not only the incidence and prevalence of melasma, but also recurrence and long-term management outcomes for patients with this disease.

Source: https://www.dermatologyadvisor.com/features/role-of-primary-care-prevention-melasma/

Show More

Related Articles

Back to top button