Xét nghiệm suy tủy xương

1. Đại cương suy tủy xương:

1.1. Định nghĩa:

Suy tủy xương (STX) là một tình trạng bệnh lý được đặc trưng bởi sự giảm sản hoặc bất sản tế bào tủy, dẫn đến giảm một, hai hoặc ba dòng máu ngoại vi.

Suy tủy xương còn có tên gọi là giảm sinh tủy hoặc Aplastic anemia.

1.2. Vài nét lịch sử:

Năm 1888, Paul Ehrlich là người đầu tiên mô tả STX, bệnh nhân là phụ nữ trẻ có triệu chứng sốt, thiếu máu đã chết vì thiếu máu, xét nghiệm máu có giảm hồng cầu và bạch cầu hạt trầm trọng.

Năm 1904, nhà huyết học người Pháp Chauffard đặt tên cho căn bệnh này là Aplastic anemia. Khám nghiệm tử thi cho thấy tủy xương rất nhiều mỡ và rất nghèo tế bào.

Từ năm 1930, khi lấy được mẫu tủy lúc bệnh nhân còn sống vấn đề chẩn đoán không còn khó khăn. Những năm về sau, có nhiều nghiên cứu liên quan đến bệnh STX về cơ chế bệnh sinh cũng như nguyên nhân mắc bệnh.

1.3. Cơ chế bệnh sinh STX:

Cơ chế bệnh sinh STX đến nay còn chưa rõ ràng. Có ba giả thuyết chính gây STX đã được đưa ra là: (1) Suy giảm tế bào gốc tạo máu; (2) Thay đổi vi môi trường sinh máu; (3) Cơ chế miễn dịch qua trung gian tế bào. Các cơ chế trên có thể đơn độc hay phối hợp gây STX. Một số yếu tố di truyền gần đây được cho là những yếu tố liên quan đến cơ chế bệnh sinh của STXMP. Ngoài ra, vấn đề chuyển biến cụm tế bào tiến triển thành ác tính của STX cũng được quan tâm nghiên cứu. Bệnh sinh của STXMP trở lên phức tạp hơn do có mối liên hệ sinh lý bệnh học với cả STXDT, MDS, bạch cầu cấp và bệnh tự miễn. tác giả chưa mã hóa chữ viết tắt: STXMP, STXDT, MDS.

1.3.1. Suy giảm tế bào gốc tạo máu:

Sự thành công của ghép tế bào gốc (TBG) tạo máu trong việc khôi phục sự tạo máu ở bệnh nhân STX chứng tỏ có sự thiếu hụt các tế bào tạo máu.

Số lượng TBG chỉ chiếm 0,01- 0,05% tế bào tủy xương và có rất ít ở máu ngoại vi. STX đặc trưng bởi sự thiếu hụt cả về số lượng và chất lượng của các TBG tạo máu. Khi nuôi cấy, số lượng TBG của bệnh nhân STX là 1/8260-1/30898, trong khi ở người bình thường là 1/341-1/6200. Sự tổn thương TBG do virus, độc tố, hóa chất, chiếu xạ dẫn tới giảm số lượng TBG hoặc đột biến tạo các dòng kém phát triển. Như vậy, các tác nhân này gây tổn thương trực tiếp TBG, phá hủy DNA và gây chết tế bào, trên cả các TBG đang tăng sinh và nghỉ ngơi.

1.3.2. Bất thường vi môi trường tủy xương và các yếu tố tăng trưởng

Thực nghiệm trên chuột cho thấy sau khi chiếu tia phóng xạ, chuột bị thiếu máu, không hồi phục khi truyền TBG tạo máu mà chỉ hồi phục sau khi ghép lách, điều này chứng tỏ có sự thiếu hụt vi môi trường tủy xương. Tổ chức đệm tạo ra vi môi trường tạo máu bao gồm toàn bộ các tế bào và chất gian bào cần thiết cho sự tạo máu. Các tế bào mỡ ngoài chức năng kiểm soát cơ học thể tích khoang tạo máu, còn có vai trò chuyển hóa, cảm ứng, hòa tan các yếu tố kích thích tạo máu. Các tế bào lưới ngoài vai trò tạo thành hệ thống lưới bảo vệ các TBG tránh những tổn thương độc tế bào còn có vai trò điều hòa sinh máu nhờ những thụ thể cho yếu tố phát triển liên quan đến hệ thần kinh. Các đại thực bào ngoài chức năng thực bào còn tham gia cùng với các tế bào bạch cầu lympho tiết ra các cytokin điều hòa tạo máu của tủy xương. Ngoài ra, các cytokin là yếu tố tăng trưởng kích thích tạo máu (IL-3, GM-CSF, G-CSF, EPO, TPO…) do các tế bào liên kết của mô đệm tiết ra đóng vai trò quan trọng vào quá trình tăng sinh và biệt hóa TBG, điều hòa sinh máu.

1.3.3. Rối loạn đáp ứng miễn dịch

Năm 1970, Mathé G là người đầu tiên đưa ra giả thuyết về miễn dịch trong STX sau khi quan sát thấy sự tự cải thiện chức năng tủy xương sau ghép TBG không hòa hợp thất bại, tác giả cho rằng những bệnh nhân này có huyết thanh kháng tế bào lympho. Một số bệnh nhân khác cũng thấy chức năng sinh máu của tủy xương phục hồi sau khi điều trị bằng thuốc ức chế miễn dịch. Đó chính là cơ sở để hình thành giả thuyết về miễn dịch trong cơ chế bệnh sinh của STX.

Hình 1: Đáp ứng miễn dịch trong cơ chế bệnh sinh của suy tủy mắc phải

STXMP là kết quả từ sự hoạt hóa bất thường của một hay nhiều clone tế bào T tự phản ứng do sự bất thường của các kháng nguyên được trình diện bởi phức hợp hòa hợp mô chủ yếu (MHC-Major Histocompatibility Complex) trên bề mặt của tế bào trình diện kháng nguyên (APC-Antigen presenting cell). Các kháng nguyên bất thường này được kích động bởi virus, hóa chất hoặc đột biến gen dẫn đến hoạt hóa không thích hợp các tế bào T độc (Tc-Cytotoxic T cells hay TCD8) là tế bào đáp ứng kháng nguyên đặc hiệu và giảm hoạt động của tế bào T điều hòa (Th-Helper T cells hay TCD4) là tế bào giúp ngăn ngừa tự miễn dịch. Các tế bào Tc hoạt hóa kích thích tiết IL2 có tác dụng biệt hóa thành tế bào T phản ứng và T nhớ. Từ đó, sản xuất ra các cytokine bao gồm FAS ligant, IFNγ, TNFα, có tác dụng: 1) gây ra chết theo chương trình của các TBGTM; 2) biến đổi gen điều hòa và giảm tổng hợp protein ngăn ngừa chu kì tế bào của TBG, cuối cùng dẫn đến STX. Điều trị thuốc ức chế miễn dịch bằng cách ức chế sự đáp ứng ở một vài điểm trong con đường này đã giúp loại bỏ các tế bào Tc tiêu diệt TBG (hình 1). Ngoài ra, còn có hai cơ chế khác là: 3) Cùng với sự kích hoạt gia tăng tế bào Tc hoạt hóa, còn có sự gia tăng tế bào diệt tự nhiên NK (Natural killer cell) gây độc trực tiếp, phá hủy các TBG. 4) Cơ chế phản ứng độc tế bào qua trung gian kháng thể ADCC (antibody dependent cellular cytotoxicity), với sự tham gia của đại thực bào, Th, kháng thể dịch thể của lympho B, tế bào NK….

Quá trình đáp ứng miễn dịch này có lẽ là quan trọng nhất trong ba giả thuyết cơ chế bệnh sinh của STXMP. Chính cơ chế bệnh sinh này là cơ sở cho việc điều trị STX bằng ghép TBG tạo máu và thuốc ức chế miễn dịch.

1.3.4. Vai trò của yếu tố di truyền đối với cơ chế bệnh sinh của STX mắc phải

Tại sao cùng tiếp xúc với một số thuốc thông thường hay với các tác nhân virus thường gặp thì chỉ có một số ít người bị đáp ứng miễn dịch gây STX? Người ta nhận thấy một số phức hợp hòa hợp mô chủ yếu đặc hiệu cao hơn ở các bệnh nhân STX. Kháng nguyên HLA-DR2 ở bệnh nhân người lớn và kháng nguyên HLA-B14 ở bệnh nhi cao hơn gần gấp đôi so với người bình thường. Ở một số bệnh nhân, halotype DRB*1501 lớp II đặc hiệu kết hợp chặt chẽ với việc đáp ứng và phụ thuộc thuốc Cyclosporine A. Tương tự cũng thấy đột biến mất đoạn gen GSTT1 thường gặp hơn ở các bệnh nhân STX.

Loạn sản sừng bẩm sinh là một hội chứng STXDT trong đó đột biến gen mã hóa tổng hợp telomerase (TERC, TERT, DKC1, TINF2) đã dẫn đến sự tăng tốc độ làm ngắn telomere gây mất hoặc rối loạn chức năng TBG làm cho phát triển suy tủy là cơ chế bệnh sinh của bệnh. Nhận thấy các TBG của các bệnh nhân STXMP cũng có telomere ngắn so với tuổi, điều này gợi ý rằng tốc độ ngắn của telomere cũng liên quan đến cơ chế bệnh sinh của cả STXMP. Chiều dài telomere ngắn đã làm tăng tính mẫn cảm đối với miễn dịch hay chấn thương khác và làm cho khả năng tăng sinh TBG bị suy giảm.

Shwachman-Diamond cũng là một hội chứng STXDT do đột biến gen SBDS nằm trên nhiễm sắc thể số 7, hầu như tất cả trẻ em với hình thức của STXDT này là các phức hợp dị hợp tử đối với các đột biến gen SBDS, và các BC của bệnh nhân này có telomere rất ngắn, nhưng một số ít bệnh nhân STXMP người lớn cũng có các đột biến dị hợp tử gen SBDS.

Qua đó, có thể suy ra rằng có sự liên quan giữa đặc điểm di truyền học, đáp ứng miễn dịch và tác nhân môi trường trong cơ chế bệnh sinh của STX.

1.3.5. Vấn đề chuyển biến cụm tế bào clone và suy tủy xương

Một vấn đề đang tranh cãi hiện nay là tầm quan trọng về mặt sinh học gắn liền với STXMP là tỉ lệ cao của sự sinh máu cụm tế bào, đặc biệt là đái huyết sắc tố niệu kịch phát ban đêm (PNH), hội chứng rối loạn sinh tủy (MDS) và bạch cầu cấp thể tủy (AML); đôi khi cả ba biến thể này xuất hiện trên cùng một bệnh nhân. Về khía cạnh lâm sàng, STX có thể đồng tồn tại hay chuyển biến thành những bệnh huyết học khác này. Khoảng 10-20% bệnh nhân STXMP còn sống sót sẽ phát triển một bệnh clone trong vòng 10 năm kể từ khi được chẩn đoán bệnh. Trước khi sử dụng rộng rãi thuốc ức chế miễn dịch, 5% bệnh nhân STX đã tiến triển thành sinh máu cụm tế bào, do đó gợi ý rằng tăng tỉ lệ PNH và MDS sau điều trị thuốc ức chế miễn dịch không phải là nguyên ngân trực tiếp do thuốc. Hơn nữa, điều trị ức chế miễn dịch làm tăng thời gian sống, do đó có thêm thời gian để những cụm tế bào bệnh lý ẩn sẽ phát triển và mở rộng. Ngoài ra, một giả thiết có vẻ hợp lý là sự tăng tốc độ ngắn của telomere liên quan với STXMP được đề cập ở phần trên, cũng là nền tảng cho việc tăng nguy cơ chuyển thành MDS hay AML ở các bệnh nhân STX.

Đái huyết sắc tố niệu kịch phát ban đêm là hậu quả của sự mở rộng TBG bất thường do ẩn chứa đột biến của gen PIGA (phosphatidylinositol glycan class A) liên quan nhiễm sắc thể X. Bệnh nhân STX đã bộc lộ sự mở rộng cụm tế bào đột biến và tiến triển lâm sàng thành đái huyết sắc tố niệu kịch phát ban đêm.

MDS thường liên quan đến bất thường phân bào điển hình không đồng nhất của nhiễm sắc thể số 5, 6, 7, 8 và 13. Trong đó, monosomy 7 hay trisomy 8 và 5q- là đặc trưng nhất. Sự bất thường di truyền này có thể xuất hiện ở 12% bệnh nhân STX lúc được chẩn đoán. Ngoài ra, hiện nay người ta còn phát hiện thêm các thiếu hụt gen khác ở tế bào sinh dưỡng thường xảy ra trên bệnh nhân MDS như đột biến gen ASXL1, EZH2, TET2, IDH1/2, DMNT3A, RUNX1, NRAS, KRAS, TP53. Do đó, việc phát hiện những đột biến này góp phần phát hiện chuyển biến MDS của bệnh nhi STX. Ngày nay, người ta có thể sử dụng xét nghiệm karyotype hoặc kĩ thuật lai huỳnh quang tại chỗ (Fluorescent insitu hybridization-FISH) phát hiện bất thường di truyền tế bào tủy của MDS khi theo dõi lâu dài bệnh nhi STX. Ngoài ra, xét nghiệm hóa mô miễn dịch phát hiện thấy tăng CD34 và P53 của tế bào tủy là một dấu hiệu mới góp phần phát hiện chuyển biến bệnh này.

1.4. Triệu chứng lâm sàng:

Các triệu chứng do giảm toàn bộ tế bào máu là:

• Thiếu máu: mệt mỏi, hoa mắt, chóng mặt, da xanh, niêm mạc nhợt, nhịp tim nhanh, hồi hộp đánh trống ngực, thiếu máu nặng gây khó thở, suy tim. Thiếu máu xảy ra từ từ, tăng dần, khó hồi phục bằng truyền máu và phụ thuộc truyền máu. Mức độ thiếu máu nặng hơn mức độ xuất huyết nếu có.
• Xuất huyết do giảm tiểu cầu: vị trí có thể ở da, niêm mạc (mũi, chân răng…), tiết niệu (tiểu máu), tiêu hóa (nôn máu, ỉa máu), xuất huyết não…
• Nhiễm trùng do giảm bạch cầu trung tính: thường nhiễm vi khuẩn, virus và nấm.

Có thể thấy các triệu chứng của căn nguyên gây STX, ví dụ như hồng ban trên da do nhiễm EBV, triệu chứng suy gan do viêm gan…, khai thác được tiền sử dùng thuốc, tiếp xúc hóa chất, tia xạ, nhiễm trùng hoặc không phát hiện được bất cứ biểu hiện hoặc tiền sử gì gợi ý căn nguyên đối với STXCRNN.

Không có dị dạng cơ thể/dị tật bẩm sinh và không có tiền sử gia đình có anh chị em ruột bị STX.

2. Xét nghiệm:

2.1. Công thức máu (máu ngoại vi):

Máu ngoại có biểu hiện giảm một dòng tế bào máu (STX một dòng) hoặc ba dòng tế bào máu (STX toàn bộ).

Số lượng hồng cầu giảm, thường giảm nặng.

Dưới: 1 x 10G/L có 40% bệnh nhân.

1-2 x 10G/L có 48,8% bệnh nhân

2-3 x 10G/L có 11% bệnh nhân.

Số lượng bạch cầu giảm, đặc biệt công thức bạch cầu đảo ngược, bạch cầu đoạn trung tính giảm, tỷ lệ lymphocyte tăng.

Dưới: 4 x 10⁹ /L có 78,89% bệnh nhân.

4-5 x 10⁹ /L có 26,67% bệnh nhân

>5 x 10⁹ /L có 4,44% bệnh nhân

Số lượng tiểu cầu giảm nặng.

Dưới: 80 x 10⁹ /L có 75,55% bệnh nhân.

• x 10⁹ /L có 22,22% bệnh nhân

>150 x 10⁹ /L có 4,44% bệnh nhân

Hồng cầu lưới giảm < 1% có 91,15% bệnh nhân, > 1% có 8,85% bệnh nhân.

2.2. Tủy đồ:

Tủy nghèo tế bào chủ yếu là lymphocyte, rất ít tế bào trung gian. Số lượng tế bào tủy giảm, nhiều trường hợp giảm < 10 x 10⁹/L, < 30 x 10⁹/L có 96,55% bệnh nhân. Hồng cầu lưới giảm.

2.3. Sinh thiết tủy xương:

Là xét nghiệm quyết định chẩn đoán bệnh. Tủy xương rất nhiều mỡ và rất ít tế bào.

• Tủy mỡ hóa 85-90% số bệnh nhân.
• Tủy xơ hóa 5% số bệnh nhân.

Tủy xơ phối hợp mỡ hóa 5% bệnh nhân.

Hình 2: Tiêu bản sinh thiết tủy xương.

A1: Người bình thường; A2: Bệnh nhân suy tủy xương.

2.4. Định lượng sắt huyết thanh:

Xét nghiệm sắt huyết thanh trong máu tăng, do bệnh nhân STX tốc độ sắt rời huyết tương chậm, hệ số sử dụng sắt của hồng cầu thấp và do truyền máu nhiều lần.

2.5. Một số xét nghiệm tìm nguyên nhân suy tủy xương

Test đứt gẫy nhiễm sắc thể để loại trừ thiếu máu Fanconi.

Flow cytometry (CD55, CD59) để loại trừ PNH hoặc theo dõi đánh giá chuyển biến cụm tế bào clone của STX thành PNH.

Phân tích di truyền học của tế bào tủy xương và kĩ thuật lai huỳnh quang tại chỗ (FISH) phát hiện monosomy 7 loại trừ MDS hoặc để theo dõi đánh giá chuyển biến cụm tế bào clone của STX thành MDS.

Xét nghiệm chức năng gan để tìm nguyên nhân viêm gan

Xét nghiệm chức năng thận để tìm nguyên nhân bệnh thận, suy thận.

Virus: viêm gan A, B và C, EBV, CMV, Parvo virus B19, HIV…

Xét ngiệm đánh giá các bệnh tự miễn: kháng thể kháng nhân, kháng thể kháng DNA, bổ thể C3, C4, nghiệm pháp Coombs.

CD3, CD4 và CD8, tỉ lệ CD4/CD8 để đánh giá sự thay đổi của các quần thể Tc và Th do nguyên nhân đáp ứng miễn dịch của bệnh.

2.6. Phân loại mức độ nặng suy tủy xương

Theo tiêu chuẩn Camitta (1975) được bổ sung bởi Bacigalupo (1988) và Ủy ban tiêu chuẩn huyết học Anh (BCSH-British Committee for Standards in Haematology)  đánh giá mức độ nặng của STX dựa vào xét nghiệm tủy xương và máu ngoại vi như sau:

• STX nặng: mật độ tế bào tủy xương < 25% hoặc từ 25-50% nhưng < 30% tế bào tạo máu còn lại. Máu ngoại vi có ít nhất 2/3 tiêu chuẩn sau: BCTT < 0,5 G/l, TC < 20 G/l, HC lưới < 20 G/ l.
• STX rất nặng: tiêu chuẩn như STX nặng nhưng BCTT < 0,2 G/l.
• STX không nặng: không đủ tiêu chuẩn của STX nặng hoặc rất nặng kể trên, có thể phụ thuộc truyền máu hoặc không phụ thuộc truyền máu.

3. Kết luận

Suy tủy xương là bệnh lí huyết học lâm sàng phức tạp, đặc trưng bởi tình trạng giảm sinh tế bào tủy dẫn đến thiếu hụt một hay nhiều dòng tế bào máu ngoại vi. Việc tiếp cận bệnh nhân cần được thực hiện một cách hệ thống, kết hợp chặt chẽ giữa lâm sàng và cận lâm sàng nhằm xác định chính xác nguyên nhân và mức độ tổn thương tủy xương.

Xét nghiệm công thức máu ngoại vi thường giảm cả ba dòng tế bào, tủy đồ biểu hiện giảm tế bào tủy và tăng tỷ lệ mô đệm, trong khi sinh thiết tủy xương giúp khẳng định chẩn đoán và phân biệt với các nguyên nhân khác như loạn sản tủy, hay thâm nhiễm tủy. Các xét nghiệm hỗ trợ như đếm tế bào gốc CD34+, test Ham, flow cytometry, xét nghiệm virus (HBV, HCV, EBV, Parvovirus B19) và phân tích đột biến gen (ví dụ PIGA, GATA2, TERT) giúp làm rõ cơ chế bệnh sinh và định hướng điều trị.

Việc phối hợp liên ngành giữa lâm sàng và xét nghiệm là yếu tố then chốt giúp chẩn đoán chính xác, lựa chọn điều trị phù hợp và theo dõi đáp ứng điều trị hiệu quả. Tiếp cận toàn diện, từ triệu chứng đến cơ chế bệnh học, sẽ góp phần nâng cao chất lượng chẩn đoán, giảm thiểu sai sót, và tối ưu hóa tiên lượng cho bệnh nhân STX.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bộ môn Huyết học – Truyền máu, Trường Đại học Y Hà Nội. Giảm sinh tủy-suy tủy xương. Hà Nội: Nhà xuất bản Y học; 2014.tr 104-114.
2. Vlachos A, Lipton J M (2016). Chapter 8: Bone marrow failure. Lanzkowsky’s Manual of Pediatric Hematology and Oncology, sixth edition, Elsevier Academic Press, California, 102-133.
3. Branko Cuglievan, April De Pombo, Guillermo De Angulo (2016). Aplastic anemia: the correct nomenclature matters. Haematologica, 101(391).
4. International Agranulocytosis and Aplastic Anaemia Study (1987). Incidence of aplastic anaemia: relevance of diagnosis criteria. Blood, 70, 1718-1721.
5. Fanconi Anemia Research Fund, Inc (2014). Fanconi Anemia: Guidelines for Diagnosis and Management, fourth Edition, SciScripter, Oregon.
6. Zhu X. (2015). Current insights into the diagnosis and treatment of inherited bone marrow failure syndromes in China. Stem Cell Investigation, 2(15).
7. Young NS, Scheinberg P., Calado RT. (2008). Aplastic anemia. Current Opinion in Hematology, 15(3), 162-168.
8. Delicou S., Bellia M., Kanellopoulou T. et al. (2014). Inherited bone marrow failure syndromes with pancytopenia. European Medical Journal, 1-6. 13.
9. Alkhouri N., Ericson SG. (1999). Aplastic Anemia: Review of etiology and treatment. Hospital Physician, 46-52.
10. Trương Công Duẩn (2006), Sinh máu bình thường, Bài giảng huyết học truyền máu sau đại học, Nhà xuất bản Y học, 11-19.
11. Young. N. S (1995). Pathogenesis and pathophygiology of aplastic anemia. Hematology, basic principles and practice, second edition, Churchill Livingstone Inc, 299-322.
12. Young N. S., Calado R. T., Scheinberg P. (2006). Current concepts in pathophysiology and treatment of aplastic anemia. Blood, 108 (15), 2509-2519.
13. Young N. S (2013). Current concepts in pathophysiology and treatment of aplastic anemia. Blood, 108 (15), 76-81.
14. Đỗ Trung Phấn (2006), Các cytokin và điều hòa tạo máu, Bài giảng huyết học truyền máu sau đại học, NXB Y học, 20-33.
15. Hartung HD, Olson TS, Bessler M (2013). Acquired Aplastic Anemia in Children. Pediatric Clinics of North America, 60(6), 1311-1336.
16. Calado RT, Young NS (2008). Telomere maintenance and human bone marrow failure, Blood, 111(9), 4446-4455.
17. Gordon – Smith EC, Marsh JCW (2005). Chapter 13: Acquired aplastic anaemia, other acquired bone marrow failure disorders and dyserythropoiesis, Postgraduate Haematology, Fifth edition, Blackwell Publishing Ltd, Slovenia, 190-206.
18. Boocock GR, Morrison JA, Popovic M, et al (2003). Mutations in SBDS are associated with Shwachman-Diamond syndrome. Nature Genetics, 33, 97-101.
19. Calado RT, Graf SA, Wilkerson KL et al (2007). Mutations in the SBDS gene in acquired aplastic anemia, Blood, 110(4), 1141-1146.
20. Yao CY, Hou HA, Lin TY et al (2016). Distinct mutation profile and prognostic relevance in patients with hypoplastic myelodysplastic syndromes (h-MDS). Oncotarget, 7 (39), 63177-63188.
21. Cha CH, Park CJ, Chi HS et al (2014). CD34 and p53 Immunohistochemical Stains Differentiate Hypocellular Myelodysplastic Syndrome (hMDS) from Aplastic Anemia and a CD34 Immunohistochemical Stain Provides Useful Survival Information for hMDSAnnals of Laboratory Medecine, 34, 426-432
22. Marsh JCW, Ball SE, Cavenagh J et al (2009). Guidelines for diagnosis and management of aplastic anaemia. British journal of Hematology, 147, 43-70.
23. Bonilla M A, Menell J S (2016). Chapter 13: Disorders of white blood cells. Lanzkowsky’s Manual of Pediatric Hematology and Oncology, sixth edition, Elsevier Academic Press, California, 209-238.
24. Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, Jaffe ES, Pileri SA, Stein H, Thiele J, Arber DA, editors. WHO classification of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues. Revised 4th ed. Lyon: IARC; 2017.

25. Alkhouri N., Ericson SG. (1999). Aplastic Anemia: Review of etiology and treatment. Hospital Physician, 46-52.