Nhóm công tác chung AAAAI/ACAAI cập nhật Hướng dẫn Quản lý bệnh viêm da cơ địa

Hướng dẫn mới do Nhóm công tác chung (Joint Task Force – JTF) được thành lập giữa Viện Hàn lâm Dị ứng, Hen suyễn và Miễn dịch học Hoa Kỳ (AAAAI) và Đại học Dị ứng, Hen suyễn và Miễn dịch học Hoa Kỳ (ACAAI) công bố trên Tạp chí Annals of Allergy, Asthma & Immunology, cung cấp các khuyến nghị dựa trên bằng chứng dùng để điều trị cho trẻ sơ sinh, trẻ em và người trưởng thành mắc bệnh viêm da cơ địa (Atopic Dermatitis – AD). Hướng dẫn này dành cho bệnh nhân, bác sĩ chuyên khoa dị ứng/miễn dịch học và da liễu, bác sĩ gia đình, bác sĩ nhi khoa và các chuyên gia khác tham gia vào chăm sóc bệnh nhân AD.

Khung quản lý bệnh nhân

Là bản cập nhật cho Bộ thông số Thực hành điều trị AD năm 2012, hướng dẫn này tập trung vào 5 vấn đề chính trong quản lý bệnh để tối ưu hóa kết quả điều trị cho bệnh nhân mắc AD. Các vấn đề này bao gồm: lựa chọn phương pháp điều trị tại chỗ tối ưu; hiệu quả của chế độ ăn kiêng loại trừ; sự an toàn và hiệu quả của phương pháp tắm trong dung dịch pha loãng; khả năng sử dụng liệu pháp miễn dịch dị nguyên; và liệu pháp toàn thân nào, bao gồm cả quang trị liệu (liệu pháp ánh sáng UV), nên được áp dụng.

Tờ thông tin khuyến nghị điều trị AD của Viện Hàn lâm Dị ứng, Hen suyễn và Miễn dịch học Hoa Kỳ và Viện Hàn lâm Dị ứng, Hen suyễn và Miễn dịch học Hoa Kỳ

Nhóm biên soạn hướng dẫn này có 21 thành viên, trong đó 12 chuyên gia về viêm da cơ địa, 5 bác sĩ điều trị trực tiếp, và 4 người là bệnh nhân hoặc người chăm sóc bệnh nhân AD. Nhóm JTF đã xây dựng các khuyến nghị bằng cách sử dụng phương pháp GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation).

Khuyến nghị đầu tiên trong số 25 khuyến nghị, được đưa ra dưới dạng Tuyên bố Thực hành Tốt, nhấn mạnh rằng trước khi áp dụng bất kỳ liệu pháp mới nào, các bác sĩ quản lý bệnh nhân viêm da cơ địa cần phải: đảm bảo chẩn đoán chính xác và xác định các chẩn đoán phức tạp; cung cấp thông tin về bệnh, chẳng hạn như hướng dẫn và kế hoạch điều trị; giải quyết các tác nhân kích hoạt bệnh; đảm bảo sử dụng thuốc đúng cách và tuân thủ điều trị; và khuyến khích bệnh nhân bôi kem dưỡng ẩm không mùi để đạt được lợi ích giảm triệu chứng.

Điều trị tại chỗ cho viêm da cơ địa

Corticosteroid bôi tại chỗ

Nhóm JTF khuyến nghị sử dụng kem dưỡng ẩm không mùi, không chứa các chất gây dị ứng không cần kê toa thay vì kem dưỡng ẩm theo toa. Đối với bệnh nhân không kiểm soát được viêm da cơ địa chỉ bằng dưỡng ẩm, nhóm khuyến nghị mạnh mẽ bổ sung thuốc bôi corticosteroid (Topical Corticosteroid – TCS).

Nhóm JTF lưu ý rằng “Loại TCS cụ thể nào nên sử dụng tùy thuộc vào lịch sử điều trị của bệnh nhân, vị trí bôi, chi phí, khả năng tiếp cận, và giá trị cùng sở thích cá nhân.” Nhóm cũng cảnh báo: “Tránh sử dụng TCS có tác dụng mạnh (loại 1 và 2) trong thời gian dài (>4 tuần) và hạn chế sử dụng trên các vùng nhạy cảm (mặt, nếp gấp da, vùng háng) – những phản ứng phụ hiếm gặp có thể xảy ra là teo da, giãn mạch và rạn da.”

So sánh thuốc ức chế calcineurin và corticosteroid bôi tại chỗ

Việc bổ sung thuốc bôi ức chế calcineurin (Topical Calcineurin Inhibitor – TCI) như pimecrolimus hoặc tacrolimus được khuyến nghị cho bệnh nhân từ 3 tháng tuổi trở lên, không đáp ứng với dưỡng ẩm đơn thuần (khuyến nghị mạnh mẽ, bằng chứng có độ tin cậy cao). Nhóm cho biết “Khi xem xét giá trị và sở thích của bệnh nhân cùng với hồ sơ tác dụng phụ của TCS và TCI, các bác sĩ có thể sử dụng TCS hoặc TCI cho các vùng cơ thể khác nhau. Ví dụ, TCS cho vùng cơ thể chung và TCI cho các vùng nhạy cảm hơn như mặt và nếp gấp.”

Đối với những bệnh nhân AD khu trú không kiểm soát được và không đáp ứng với các loại thuốc điều trị tại chỗ có mức độ hiệu quả từ trung bình đến cao, nhóm công tác khuyến nghị bổ sung một liệu trình thử nghiệm TCS khóa ẩm có mức độ hiệu quả từ thấp đến trung bình, có giới hạn về thời gian và vùng da điều trị, thay vì tiếp tục liệu pháp điều trị tại chỗ tiêu chuẩn.

Các thuốc ức chế phosphodiesterase 4, JAK, kháng sinh, và điều trị duy trì chủ động

Về việc sử dụng thuốc ức chế phosphodiesterase 4 ngoài da, nhóm khuyến nghị bổ sung thuốc mỡ crisaborole 2% thay vì chỉ chăm sóc thông thường cho bệnh nhân AD mức độ từ nhẹ đến trung bình không đáp ứng với dưỡng ẩm đơn thuần. Đối với thanh thiếu niên và người trưởng thành không đáp ứng với kem dưỡng ẩm, nhóm khuyến nghị không bổ sung thuốc bôi ức chế Janus kinase (JAK) như ruxolitinib mà chỉ tiếp tục chăm sóc thông thường.

Đối với những bệnh nhân AD không kiểm soát được và không có nhiễm khuẩn da nghiêm trọng, không nên bổ sung các thuốc bôi kháng khuẩn vào các liệu pháp điều trị tại chỗ tiêu chuẩn.

Với những bệnh nhân AD tái phát, nhóm công tác khuyến nghị mạnh mẽ rằng các khu vực có tần suất bùng phát cao nên được điều trị duy trì chủ động bằng TCI hoặc TCS có mức độ hiệu quả trung bình, thay vì chỉ sử dụng các liệu pháp bôi ngoài da khi bùng phát xảy ra. Cụ thể, nhóm công tác cho biết: “Sau khi tình trạng bệnh thuyên giảm, liệu pháp duy trì chủ động đã được nghiên cứu tốt nhất khi áp dụng 01 lần/ngày trong 2 ngày liên tiếp mỗi tuần (ví dụ, vào cuối tuần) trong vài tháng để duy trì kiểm soát AD.”

Tắm dung dịch pha loãng, chế độ ăn kiêng loại trừ, và liệu pháp miễn dịch dị nguyên

Đối với bệnh nhân AD mức độ từ trung bình đến nặng, tắm trong dung dịch pha loãng kết hợp liệu pháp tại chỗ được khuyến nghị có điều kiện, vì chỉ có bằng chứng về độ tin cậy thấp. Nhóm công tác lưu ý rằng “Phương pháp này có thể giúp cải thiện tình trạng bệnh cho nhóm bệnh nhân tại các vùng sâu vùng xa nơi dễ tiếp cận với chất tẩy và bồn tắm nhưng gặp khó khăn trong việc đi khám.” Tuy nhiên, họ không khuyến nghị bổ sung tắm trong dung dịch pha loãng cho bệnh nhân AD mức độ nhẹ.

Chế độ ăn kiêng loại trừ, có hoặc không có xét nghiệm trên da, không được khuyến nghị thay cho chế độ ăn không hạn chế đối với bệnh nhân AD.

Đối với bệnh nhân AD mức độ từ trung bình đến nặng không đáp ứng hoặc không dung nạp các loại thuốc bôi có mức độ hiệu quả trung bình, khuyến nghị bổ sung liệu pháp miễn dịch dị nguyên vào liệu pháp điều trị tại chỗ tiêu chuẩn. Tuy nhiên, đối với bệnh nhân AD mức độ nhẹ, nhóm công tác khuyến nghị không nên bổ sung liệu pháp miễn dịch dị nguyên.

Điều trị toàn thân, bao gồm quang trị liệu

Đối với bệnh nhân từ 6 tháng tuổi trở lên mắc AD mức độ trung bình đến nặng, không đáp ứng hoặc không dung nạp thuốc bôi đạt mức độ hiệu quả trung bình trở lên, nhóm công tác JTF mạnh mẽ khuyến nghị bổ sung dupilumab vào liệu pháp điều trị tại chỗ tiêu chuẩn thay vì chỉ tiếp tục điều trị tại chỗ tiêu chuẩn mà không có dupilumab. Đối với bệnh nhân từ 12 tuổi trở lên mắc AD mức độ từ trung bình đến nặng, không đáp ứng hoặc không dung nạp thuốc bôi đạt mức độ hiệu quả trung bình, bổ sung tralokinumab được khuyến nghị mạnh mẽ thay vì chỉ tiếp tục điều trị tại chỗ mà không có tralokinumab.

Tuy nhiên, các thành viên nhóm JTF cảnh báo rằng: “Mặc dù nhóm đưa ra khuyến nghị mạnh mẽ về việc sử dụng dupilumab hoặc tralokinumab, nhưng các bằng chứng hiện có chưa đề cập đến liệu pháp kết hợp 02 loại thuốc này; do đó, nhóm khuyến nghị sử dụng một trong hai loại, dựa trên các yếu tố liên quan, thay vì sử dụng cả hai đồng thời.”

Đối với bệnh nhân trưởng thành và thanh thiếu niên mắc AD mức độ từ trung bình đến nặng không đáp ứng hoặc không dung nạp thuốc bôi đạt mức độ hiệu quả từ trung bình đến cao và điều trị toàn thân bao gồm cả thuốc sinh học đã được khuyến nghị trước đó, liệu pháp toàn thân nên được thay thế bằng một trong các thuốc ức chế JAK đường uống sau:

– Abrocitinib 100 đến 200 mg: bệnh nhân từ 12 tuổi trở lên;

– Baricitinib 2 đến 4 mg: bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên; hoặc

– Upadacitinib 15 đến 30 mg: bệnh nhân từ 12 tuổi trở lên.

Baricitinib liều 1 mg mỗi ngày không nên được sử dụng cho bệnh nhân trưởng thành hoặc thanh thiếu niên mắc AD mức độ từ trung bình đến nặng không đáp ứng hoặc không dung nạp thuốc bôi có mức độ hiệu quả từ trung bình đến cao và điều trị toàn thân bao gồm cả dupilumab hoặc tralokinumab. Nhóm cũng khuyến nghị không sử dụng azathioprine trong nhóm bệnh nhân này, và thay vào đó khuyến nghị sử dụng cyclosporine như là phương pháp điều trị toàn thân thay vì tiếp tục liệu pháp điều trị tại chỗ và toàn thân tiêu chuẩn.

Cả methotrexate và mycophenolate đều không nên được sử dụng cho bệnh nhân mắc AD mức độ từ trung bình đến nặng không đáp ứng hoặc không dung nạp thuốc bôi đạt mức độ hiệu quả từ trung bình đến cao và điều trị toàn thân bao gồm thuốc sinh học đã được khuyến nghị.

Việc bổ sung liệu pháp UV-B dải hẹp tại phòng khám được khuyến nghị cho bệnh nhân AD mức độ từ trung bình đến nặng không đáp ứng hoặc không dung nạp thuốc bôi đạt mức độ hiệu quả từ trung bình đến cao và điều trị toàn thân bao gồm cả thuốc sinh học đã được khuyến nghị.

Corticosteroid toàn thân không nên được sử dụng cho bệnh nhân mắc AD.

Hạn chế và triển vọng tương lai

Những hạn chế của hướng dẫn này bao gồm việc nhóm công tác JTF tập trung vào các khía cạnh phổ biến nhất của chăm sóc AD và không đề cập đến các phương pháp điều trị như y học cổ truyền, thực phẩm chức năng hoặc các phương pháp điều trị ứng dụng tri thức bản địa. Ngoài ra, hiện thiếu bằng chứng vững chắc về tính an toàn của việc sử dụng thuốc điều trị AD trong thai kỳ và giai đoạn cho con bú.

Các lĩnh vực nghiên cứu trong tương lai được nhóm khuyến nghị bao gồm nỗ lực tối ưu hóa thiết kế nghiên cứu, cải thiện việc thu thập, phân tích và báo cáo dữ liệu; tập trung vào các lợi ích và tác hại quan trọng đối với bệnh nhân trong điều trị AD; tích cực thúc đẩy công bằng, đa dạng và tính bao quát trong các thử nghiệm lâm sàng về AD; và xem xét lại các định nghĩa về mức độ nghiêm trọng và kiểm soát bệnh trong AD.

Tóm lại, nhóm JTF kết luận rằng “Hướng dẫn này nhấn mạnh rằng ngoài các tiêu chuẩn về độ tin cậy, nguyên tắc thứ ba của y học dựa trên bằng chứng thì chỉ bằng chứng thôi là chưa đủ, các giá trị và sở thích của bệnh nhân mới là yếu tố quyết định để đưa ra các khuyến nghị điều trị tối ưu.”

Người dịch: Quang Tiến, https://www.dermatologyadvisor.com/features/aaaai-acaai-joint-task-force-guidelines-issued-for-atopic-dermatitis/

AAAAI/ACAAI Joint Task Force Issue Guideline Updates for Atopic Dermatitis Management

The 2023 American Academy of Allergy, Asthma and Immunology (AAAAI) and American College of Allergy, Asthma and Immunology (ACAAI) Joint Task Force (JTF) guidelines, published in the Annals of Allergy, Asthma & Immunology, provide evidence-based therapeutic recommendations for infants, children, and adults with atopic dermatitis (AD) and are targeted for patients, allergists/immunologists and dermatologists, family medicine physicians, pediatricians, and others involved in the care of those with AD.

Framework for Patient Management

The guidelines, which are an update to the 2012 Atopic Dermatitis Practice Parameter, focus on 5 main disease management issues to optimize outcomes for patients with AD. These include decisions regarding which topical treatments can achieve optimal outcomes; whether elimination diets are effective; if dilute bleach baths are safe and efficacious; whether allergen immunotherapy should be used; and which systemic treatments, including phototherapy (ultraviolet [UV] light therapy), should be administered.

Recommendations infographic. AAAAI, American Academy of Allergy, Asthma and Immunology; ACAAI, American College of Allergy, Asthma and Immunology

The guideline panel included 21 members, of whom 12 are regarded as experts in AD, 5 are frontline clinicians, and 4 are either patients with AD or their caregivers. The JTF panel created the recommendations using the Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) approach.

In the first of 25 recommendations, issued as a Good Practice Statement, the JTF panel emphasized that, before administering any new therapy, clinicians who manage patients with AD of any severity should: ensure the correct diagnosis and identify complicating diagnoses; provide education, such as an information guide and action plan; address trigger avoidance; ensure proper medication use and adherence; and encourage application of a bland moisturizer titrated to achieve symptomatic benefit.

Topical Treatment of Atopic Dermatitis

Topical Corticosteroids

The JTF panel recommends the use of a standard, bland over-the-counter (OTC) moisturizer that does not contain fragrance and other potential contact allergens rather than a prescription moisturizer medical device. For patients with uncontrolled AD refractory to moisturization alone, the panel strongly advises adding a topical corticosteroid (TCS).

The JTF panel noted, “Exactly which TCS to use depends on a patient’s previous treatment history, site of application, cost, accessibility, and values and preferences.” They cautioned, “Avoid high-potency (classes 1 and 2) TCS for prolonged periods of time (>4 weeks) and limit its use on sensitive areas (face, folds, groin) — rare instances of atrophy, telangiectasia, and striae may be more likely to occur in these cases.”

Topical Calcineurin Inhibitors vs Topical Corticosteroids

The addition of a topical calcineurin inhibitor (TCI), such as pimecrolimus or tacrolimus, is recommended in patients aged 3 months and older with uncontrolled AD refractory to moisturization alone (strong recommendation, high-certainty evidence). The panel stated, “By considering patient values and preferences and the adverse effect profile of TCS and TCI, clinicians might usually use TCS or TCI for different body sites. For example, TCS for the general body and TCI for more sensitive areas such as face and folds.”

In patients with localized uncontrolled AD refractory to mid- to high-potency topical treatment, the panel recommends the addition of a time- and body area-limited trial of occlusive low- to mid-potency TCS therapy vs continued standard topical therapy alone.

Topical Phosphodiesterase 4 Inhibitors, JAK Inhibitors, Antimicrobials, Proactive Therapy

Regarding the use of topical phosphodiesterase 4 inhibitors, the panel recommends the addition of topical crisaborole 2% ointment rather than standard care alone in the treatment of mild to moderate AD refractory to moisturization alone. For moisturization-refractory adolescents and adults in this population, the panel recommends against the addition of topical ruxolitinib, a Janus kinase (JAK) inhibitor, vs continued usual care alone.

For patients with uncontrolled AD and no serious bacterial skin infection, topical antimicrobials should not be added to standard topical treatments.

Among patients with relapsing AD, it is strongly recommended that areas with frequent flares should receive proactive therapy with a TCI or mid-potency TCS vs topical treatments alone in reaction to flares. Specifically, the panel stated, “After inducing remission, proactive therapy was best studied as application once per day on 2 consecutive days of per week (eg, weekends) for several months to maintain AD control.”

Dilute Bleach Baths, Elimination Diets, Allergen Immunotherapy

For patients with moderate to severe AD, dilute bleach baths are conditionally recommended in addition to topical therapy, as only low-certainty evidence is available. “Dilute bleach baths might improve equity in populations in remote areas that have access to bleach and baths but are sufficiently remote to make medical visits difficult,” the panel members noted. However, they advise against adding dilute bleach baths to topical therapy for patients with mild AD.

Elimination diets, with or without skin testing, are not recommended over an unrestricted diet in patients with AD.

For patients with moderate to severe AD who are refractory or intolerant to mid-potency topical treatment, the addition of allergen immunotherapy to standard topical treatment is recommended. For patients with mild AD, however, the panel recommends against adding allergen immunotherapy to standard topical treatment.

Systemic Treatments, Including Phototherapy

Among patients aged 6 months and older with moderate to severe AD who are refractory or intolerant to mid-potency or greater topical treatment, the JTF panel strongly recommends the addition of dupilumab to standard topical treatment vs continued standard topical treatment without dupilumab. For patients aged 12 years and older with moderate to severe AD who are refractory or intolerant to (or otherwise unable to receive) mid-potency topical treatment, the addition of tralokinumab is strongly recommended vs continued topical treatment without tralokinumab.

However, the JTF panel members warned, “Although the panel provides strong recommendations for dupilumab or tralokinumab, available evidence does not address combination therapy, and as such, the panel recommends using either agent, based on contextual factors, rather than both agents together.”

Adults and adolescents with moderate to severe AD who are refractory or intolerant to mid- to high-potency topical treatment and systemic treatment inclusive of a previously recommended biologic, systemic treatment should be replaced with 1 of the following oral JAK inhibitors:

– Abrocitinib 100 to 200 mg: patients aged 12 years and older;

– Baricitinib 2 to 4 mg: patients aged 18 years and older; or

– Upadacitinib 15 to 30 mg: patients aged 12 years and older.

Baricitinib 1 mg daily should not be used in adults or adolescents with moderate to severe AD who are refractory or intolerant to mid- to high-potency topical treatment and systemic treatment inclusive of dupilumab or tralokinumab. The panel also recommends against the use of azathioprine in this patient population, and instead recommends using cyclosporine as the systemic treatment rather than continued topical and systemic standard care.

Neither methotrexate nor mycophenolate should be used in patients with moderate to severe AD who are refractory or intolerant to mid- to high-potency topical treatment and systemic treatment inclusive of a recommended biologic.

The addition of clinic-based, narrow-band UV-B treatment is recommended for patients with moderate to severe AD who are refractory or intolerant to mid- to high-potency topical treatment and systemic treatment inclusive of a recommended biologic.

Systemic corticosteroids should not be used in patients with AD.

Limitations and Implications

Guideline limitations include the JTF panel’s focus on the most common aspects of AD care and the fact that they did not address treatments such as traditional, complementary, and integrative medicines or Indigenous Ways of Knowing. Additionally, there is a lack of robust evidence regarding the safety of AD medication use during pregnancy and breastfeeding.

Future areas of research recommended by the panel include efforts aimed at optimizing study designs, improving data collection, analysis, and reporting; focusing on patient-important benefit and harm outcomes in AD; actively promoting equity, diversity, and inclusiveness in AD clinical trials; and reconsidering definitions of disease severity and control in AD.

Importantly, the JTF panel concluded, “The guidelines emphasize, in addition to standards of trustworthiness, the third principle of evidence-based medicine: that evidence alone is never enough; that patient values and preferences are crucial to arriving at optimal recommendations.”

Source: https://www.dermatologyadvisor.com/features/aaaai-acaai-joint-task-force-guidelines-issued-for-atopic-dermatitis/