SINH BỆNH HỌC CỦA SẸO DO MỤN TRỨNG CÁ GÂY RA

Ts.Bs.Nguyễn Thế Toàn

1. ĐẠI CƯƠNG

Sẹo có thể ảnh hưởng đến bệnh nhân bị mụn trứng cá với tỷ lệ rất cao và có thể xuất hiện sớm. Hai đặc điểm trong quá trình hình thành sẹo quan trọng là : (a) mức độ nặng của sẹo và (b) điều trị mụn trứng cá muộn hay không đúng phác đồ. Do đó, điều quan trọng là phải tư vấn cho bệnh nhân bị mụn trứng cá viêm (từ sẩn đến  mụn mủ đến bọc hoặc nang) là có nguy cơ cao hình thành sẹo. Hình thái của sẹo khác nhau ở mỗi bệnh nhân: Sự thay đổi này phụ thuộc vào các yếu tố bên trong và bên ngoài, dẫn đến hình thành sẹo bình thường hoặc sẹo bệnh lý (sẹo lồi và sẹo phì đại). Cho đến nay thông qua nghiên cứu, cơ chế chính xác của quá trình chữa lành mô bị tổn thương vẫn chưa được hiểu rõ, đặc biệt là về sẹo bệnh lý.

Để hiểu được bệnh sinh của sẹo mụn, trước tiên cần phải hiểu được cơ chế sinh bệnh của mụn trứng cá

1. CƠ CHẾ SINH BỆNH CỦA MỤN TRỨNG CÁ

Mụn trứng cá là một căn bệnh cực kỳ phức tạp với sự tương tác của nhiều yếu tố sinh bệnh liên quan đến bất thường trong quá trình sừng hóa biểu bì, tiết androgen, tăng nhạy cảm với androgen lưu thông, chức năng tuyến bã nhờn, sự phát triển của vi khuẩn, tình trạng viêm và khả năng miễn dịch. Có bốn cơ chế cơ bản liên quan đến quá trình sinh bệnh của mụn trứng cá thông thường:

1. Tăng sừng hóa ống tuyến bã nhờn.
2. Sự xâm chiếm của vi khuẩn Cutibacterium acnes(C.acnes) .
3. Tăng độ nhạy cảm với androgen lưu thông.
4. Viêm.

Mụn trứng cá bắt đầu ở nang lông tuyến bã nhờn có cấu trúc lông nhỏ và tuyến bã nhờn lớn. Vi nhân mụn là tổn thương đầu tiên hình thành do tắc nghẽn nang lông và nó là tiền thân của các tổn thương mụn trứng cá khác. Vi nhân mụn dần dần lấp đầy với nhiều lipid và sợi đơn và phát triển thành mụn trứng cá không viêm có thể nhìn thấy được và các tổn thương mụn viêm. Mụn đầu đen còn được gọi là mụn trứng cá mở bởi vì chúng giãn ra trên bề mặt da, chứa đầy bã nhờn và các tế bào sừng bị bong tróc. Còn mụn đầu trắng (mụn bọc kín) sẽ xuất hiện như một sẩn trắng bên dưới bề mặt da mà không có lỗ chân lông mở. Nếu bã nhờn tiếp tục tích tụ, mụn bọc kín sẽ tiếp tục nở ra và có thể vỡ ra mô xung quanh. Do đó, sự hình thành mụn đầu đen là sự tích tụ của các tế bào sừng trong ống tuyến bã nhờn. Điều này có thể là do sự tăng sinh quá mức của các tế bào sừng ống, sự tách biệt không đầy đủ của các tế bào sừng ống (tăng độ dính) hoặc sự kết hợp của cả hai yếu tố. Androgen cũng đóng vai trò trong quá trình hình thành nhân mụn. Enzym 5 alpha- reductase (loại 1) có trong phần dưới phễu tuyến bã nhờn. Điều trị bằng kháng androgen dẫn đến giảm quá trình hình thành nhân mụn. Nhân mụn nhỏ có thể vẫn như vậy, có thể tự khỏi theo chu kỳ của lông tóc, phát triển thành nhân mụn đóng hoặc mở hoặc có thể trở thành tổn thương mụn viêm, từ đó dễ hình thành sẹo hơn. Nguyên nhân gây ra viêm của vi nhân mụn là Cutibacterium acnes (C.acnes), cư trú trong vi nhân mụn và kích hoạt phản ứng viêm và miễn dịch. Miễn dịch càng cao, phản ứng viêm càng lớn và khả năng hình thành sẹo càng cao. Viêm đóng vai trò chính trong sự phát triển của các tổn thương và sẹo mụn. Trên thực tế, bằng chứng cho thấy tình trạng viêm dưới lâm sàng xảy ra ngay cả trước khi hình thành nhân mụn và mụn trứng cá chủ yếu là bệnh viêm mãn tính. Các báo cáo gần đây đã chỉ ra rằng C. acne kích hoạt thụ thể giống toll 2 trên các tế bào đơn nhân và bạch cầu trung tính, dẫn đến sản xuất nhiều cytokine tiền viêm, bao gồm IL-12, IL-8 và yếu tố hoại tử khối u.  Quá trình viêm dẫn đến vỡ thành nang lông, với tình trạng viêm lan vào lớp hạ bì. Sẹo mụn bắt đầu khi nhân mụn không viêm phát triển thành tổn thương viêm và bắt đầu quá trình chữa lành vết thương ở lớp hạ bì.

III. SINH LÝ HỌC CHỮA LÀNH VẾT THƯƠNG VÀ PHÁT TRIỂN SẸO

Quá trình chữa lành vết thương có ba giai đoạn chính: Giai đoạn viêm, giai đoạn tăng sinh và  giai đoạn trưởng thành hoặc tái tạo.

Giai đoạn bắt đầu (viêm) bắt đầu tại thời điểm tổn thương da, khi hoạt động của quá đông máu gây ra sự giải phóng các cytokine kích thích bạch cầu trung tính và đại thực bào di chuyển vào vết thương.

Trong giai đoạn tăng sinh, có sự di cư và tăng sinh tế bào, tái biểu mô hóa, hình thành mạch máu và xơ hóa. Sửa chữa biểu bì diễn ra bằng cách di chuyển các tế bào sừng liền kề vào vết thương và sự tăng sinh và biệt hóa của chúng để phục hồi lớp biểu bì phân tầng nguyên vẹn. Điều này thường mất 24 đến 48 giờ. Sửa chữa da bắt đầu từ 3 đến 4 ngày sau chấn thương hoặc bệnh tật và được đặc trưng bởi sự hình thành mô hạt bao gồm các mạch máu mới (hình thành mạch máu) và sự tích tụ của các nguyên bào sợi và chất nền (sợi hóa). Các nguyên bào sợi tổng hợp nhiều loại protein như collagen, proteoglycan, fibronectin và elastin, giúp hình thành ma trận ngoại bào. Quá trình tổng hợp collagen tiếp tục ở tốc độ tối đa trong 2 đến 4 tuần và chậm lại sau đó.

Giai đoạn tái tạo bắt đầu khoảng 21 ngày sau chấn thương và liên quan đến quá trình thoái hóa và định hướng lại của sợi collagen từ collagen loại III chưa trưởng thành của vết thương ban đầu cuối cùng trở thành collagen loại I trưởng thành. Quá trình tái tạo collagen này, là bước cuối cùng trong quá trình sửa chữa mô, được điều chỉnh bởi các chất nền ngoại bào  (MMP), gây ra tổn thương và các chất ức chế mô của metalloprotease (TIMP), chứa tổn thương. Khi tỷ lệ MMP/TIMP thấp, sẹo teo sẽ xuất hiện và ngược lại, khi tỷ lệ cao, sẹo phì đại sẽ xuất hiện. Giai đoạn này kéo dài trong nhiều tháng đến một năm để hình thành sẹo trưởng thành. Sẹo non ban đầu có màu đỏ do mạng lưới mao mạch dày đặc sau khi bị viêm và khi sẹo trưởng thành, các mao mạch thoái triển, màu đỏ giảm và màu thực tế của sẹo trở nên rõ ràng.

Sự cân bằng giữa tổng hợp và thoái hóa các thành phần của sẹo chuyển sang điều hòa giảm quá trình chữa lành, để cho phép vết sẹo cuối cùng đạt được sự tổ chức và sức rắn chắc.

Quá trình nhiều bước này được điều chỉnh bởi một số phân tử, bao gồm yếu tố tăng trưởng biểu bì (EGF), yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi cơ bản (bFGF), yếu tố tăng trưởng chuyển dạng-β (TGF-β), protein kinase hoạt hóa mitogen (MAP) và metalloproteinase  (MMP: chất nền ngoại bào). Các phân tử liên kết các tín hiệu điều hòa này và ba giai đoạn chữa lành chỉ được hiểu một phần. Trong một hệ thống phức tạp như vậy, các lỗ hổng không phải là một khả năng xa vời, điều này giải thích khả năng tương đối dễ dàng của sự phát triển sẹo bất thường trong một bệnh viêm như mụn trứng cá.

1. SỰ TIẾN TRIỂN CỦA TỔN THƯƠNG VIÊM PHÁT TRIỂN THÀNH SẸO

Sẹo mụn trứng cá bắt đầu khi nhân mụn không viêm tiến triển thành tổn thương viêm vỡ qua phần dưới phễu yếu của nang lông. Áp xe quanh nang lông là kết quả của sự vỡ như vậy. Tình trạng này sẽ được phục hồi mà không để lại sẹo trong vòng 7 đến 10 ngày. Các tế bào phát triển từ lớp thượng bì và các cấu trúc phụ để giới hạn phản ứng viêm. Nếu điều này hoàn tất, tổn thương sẽ được giải quyết mà không để lại di chứng. Tuy nhiên, đôi khi, quá trình bao bọc không hoàn chỉnh và tiếp tục vỡ. Kết quả có thể là sự phát triển của các đường rò. Biểu hiện lâm sàng bao gồm một nhóm nhân mụn mở với một số đường hầm liên kết với nhau tạo sừng hóa. Sẹo lõm hình que nhọn là một ví dụ về sự tiến hóa này: Hình ảnh bệnh học được đặc trưng bởi các đường hầm lưới được lót bằng biểu mô tăng sản. Thường có tàn tích của tình trạng viêm ngay cả trong các vết sẹo cũ thuộc loại này.  Các loại sẹo khác phụ thuộc vào mức độ và độ sâu của tình trạng viêm. Khi tình trạng viêm sâu, tình trạng viêm sẽ lan ra ngoài môi trường của nang lông vào mô dưới da, dọc theo các kênh mạch máu và xung quanh các tuyến mồ hôi. Hậu quả là lớp mỡ dưới da bị phá hủy và hình thành sẹo sâu.

1. SẸO MỤN LÕM
   

   Hình: Độ sâu của cácloại sẹo mụn khác nhau

   Trong mụn trứng cá, sẹo teo phổ biến hơn nhiều so với sẹo phì đại. Chúng thường liên quan đến lớp hạ bì, nhưng cũng có thể liên quan đến lớp mỡ bên dưới. Các giai đoạn chữa lành bao gồm viêm (ở vùng dưới phễu của cấu trúc tuyến bã nhờn), hình thành mô hạt với chứng xơ hóa và tân mạch hóa, co rút vết thương và tái tạo mô.(6)

   Hoạt động của enzym và chất trung gian gây viêm cũng phá hủy các cấu trúc sâu hơn.

   Sẹo mụn được phân loại thành sẹo teo (lõm), sẹo phì đại hoặc sẹo lồi, trong đó sẹo teo là loại phổ biến nhất chiếm 75% tổng số sẹo Sẹo teo được phân loại thành sẹo đáy nhọn (ice pick scar), sẹo đáy tròn (rolling scar) và sẹo đáy vuông (boxcar scar) dựa trên hình dạng của chúng.

   Sẹo đáy nhọn là các đường biểu mô hẹp (<2 mm), sâu, có ranh giới kéo dài theo chiều dọc đến lớp trung bì sâu hoặc mô dưới da. Lỗ mở ở bề mặt thường rộng hơn so với phần sâu hơn khi sẹo thuôn dần từ bề mặt đến đáy sâu nhất.

   Sẹo đáy tròn được hình thành do sự gắn dính lớp bì của da biểu hiện bình thường và thường rộng hơn 4–5 mm. Sự neo mô xơ bất thường của lớp bì vào lớp dưới da dẫn đến lớp da bên trên có hình dạng cuộn hoặc gợn sóng tạo nên bóng mờ nông.

   Sẹo đáy vuông hay hình hộp là những chỗ lõm từ tròn đến bầu dục với các cạnh dọc được phân chia rõ ràng, tương tự như sẹo thủy đậu. Về mặt lâm sàng, chúng dễ nhầm với sẹo đáy tròn. Chúng có thể nông (0,1–0,5 mm) hoặc sâu (≥0,5 mm) và thường có đường kính từ 1,5 đến 4,0 mm. Những vết sẹo này có xu hướng rộng hơn ở bề mặt so với sẹo icepick và không có hình dạng chữ V thon gọn. Thay vào đó, chúng có thể được hình dung dưới dạng hình chữ ” U “với phần đáy rộng.

   Tóm lại: Sẹo mụn xảy ra do tình trạng viêm. Kiểm soát tình trạng viêm sớm và đầy đủ là chìa khóa để ngăn ngừa sẹo sau mụn.

   TÀI LIỆU THAM KHẢO

   1. Layton AM, Henderson CA, Cunliffe WJ. A clinical evaluation of acne scarring and its incidence. Clin Exp Dermatol 1994; 19: 303–8.
   2. Niessen FB, Spauwen PH, Schalkwijk J, Kon M. On the nature of hypertrophic scars and keloids: a review. Plast Reconstr Surg 1999; 104: 1435–58.
   3. Pearson G, Robinson F, Beers Gibson T et al. Mitogenactivated protein (MAP) kinase pathways: regulation and physiological functions. Endocr Rev 2001; 22: 153–83.
   4. Fujiwara M, Muragaki Y, Ooshima A. Keloid-derived fibroblasts show increased secretion of factors involved in collagen turnover and depend on matrix metalloproteinase for migration. Br J Dermatol 2005; 153: 295–300.
   5. Tsujita-Kyutoku M, Uehara N, Matsuoka Y et al. Comparison of transforming growth factor-beta/Smad signaling between normal dermal fibroblasts and fibroblasts derived

   from central and peripheral areas of keloid lesions. In Vivo 2005; 19: 959–63.

   6. Knutson DD. Ultrastructural observations in acne vulgaris: the normal sebaceous follicle and acne lesions. J Invest Dermatol 1974; 62: 288–307.
   7. Wilson BB, Dent CH, Cooper PH. Papular acne scars. A common cutaneous finding. Arch Dermatol 1990; 126: 797–800.
   8. Su CW, Alizadeh K, Boddie A, Lee RC. The problem scar. Clin Plast Surg 1998; 25: 451–65.
   9. Burd A, Huang L. Hypertrophic response and keloid diathesis: two very different forms of scar. Plast Reconstrurg 2005; 116: 150e–7e.
   10. Editorial. Elastic tissue and hypertrophic scars. Burns 1976; 3: 40