fbpx
Chuyên đề KCBĐa khoa phổ cậpTin nổi bật

Thiếu máu ở người sử dụng thuốc ức chế bơm proton lâu dài

Bs. Nguyễn Thành Thanh Thiên

Tóm tắt: Thuốc ức chế bơm proton là thuốc được sử dụng ngày càng rộng rãi trong thực tế lâm sàng để điều trị các bệnh lý đường tiêu hóa. Bên cạnh những lợi ích tuyệt vời nó mang lại thì PPI cũng có những tác dụng phụ ngày càng tăng do số liều PPI được kê ngày càng nhiều. Sử dụng PPI lâu dài có một mối quan hệ với tình trạng thiếu máu được thể hiện trực quan qua cơ chế bệnh sinh thông qua ảnh hưởng của PPI đến quá trình hấp thu sắt và vitamin B12. Dù còn có những quan điểm điểm không đồng nhất, PPI vẫn nên được lưu tâm như một tác nhân gây ra tình trạng thiếu máu ở những bệnh nhân dùng PPI lâu dài khi những nguyên nhân gây thiếu máu khác không được tìm thấy.

Từ khóa: PPI, thiếu sắt, thiếu vitamin B12, thiếu máu.

Giới thiệu

Từ khi omeprazole ra đời vào năm 1989, thuốc ức chế bơm proton (proton-pump inhibitors) PPI được sử dụng ngày càng rộng rãi trong điều trị các triệu chứng của đường tiêu hóa. Khi so sánh với thuốc kháng histamin H2 (H2 Receptor Antagonist) H2RA cho hiệu quả vượt trội về khả năng dung nạp và mức độ kháng acid. PPI là thuốc đầu tay trong điều trị các bệnh lý đường tiêu hóa như: viêm loét dạ dày tá tràng, trào ngược dạ dày – thực quản, hội chứng Zollinger-Ellison… Là thuốc ưu tiên sử dụng cùng với kháng sinh trong điều trị Helicobacter pylori [1]. Thiếu máu do thiếu sắt và vitamin B12 do sử dụng PPI lâu dài được thể hiện một cách trực quan do cơ chế bệnh sinh nhờ vai trò của độ pH đường tiêu hóa đến sự hấp thu sắt và vitamin B12. Tuy nhiên, mối liên hệ giữa thiếu máu và PPI vẫn chưa được hiểu biết đầy đủ và còn có những ý kiến trái chiều vì thời gian quan sát trong các nghiên cứu dịch tễ học thường quá ngắn để phát hiện các bệnh phát triển trong nhiều năm. Một vấn đề khác đối với các nghiên cứu dịch tễ học là tiềm năng vốn có của các yếu tố gây nhiễu không được đo lường [2].

Ảnh hưởng của PPI đến sự hấp thu sắt

Sắt trong chế độ ăn có nhiều dạng nhưng thường được phân loại là sắt heme hoặc sắt không heme. Sắt heme được tìm thấy nhiều nhất trong thịt như một phần của hemoglobin hemoprotein và myoglobin . Độ pH thấp của dạ dày, cùng với các enzym phân giải protein trong dạ dày và ruột non, giúp giải phóng heme khỏi hemoprotein. Bản thân heme có độ hòa tan rất hạn chế, nhưng nó tạo thành phức hợp hòa tan với các thành phần chế độ ăn khác trong lòng ruột. Sắt được giải phóng từ heme sau khi nó đi vào các tế bào ruột. Sắt không heme bao gồm nhiều dạng sắt đa dạng trong cả thực phẩm động vật và thực vật. Sắt này liên kết với nhiều loại protein, bao gồm cả protein dự trữ sắt ferritin, và cũng được tìm thấy trong không bào của tế bào thực vật. Trong khi độ pH thấp của dạ dày có thể ổn định sắt ở dạng khử Fe (II) hoặc sắt khử, sắt trong chế độ ăn thường được tìm thấy ở dạng Fe (III) hoặc sắt oxy hóa, có độ hòa tan và sinh khả dụng thấp [3]. Acid dạ dày làm giảm độ pH ở đoạn gần tá tràng làm giảm Fe (III) trong lòng ruột bằng các chất khử sắt, do đó cho phép sự vận chuyển tiếp theo của Fe (II) qua màng đỉnh của tế bào ruột. Điều này giúp tăng cường khả năng hòa tan và hấp thu sắt. Khi sản xuất acid dạ dày bị suy giảm (ví dụ như do dùng các chất ức chế bơm acid như PPI, kháng histamin H2), sự hấp thu sắt sẽ giảm đáng kể [4].

Tuy nhiên, ít dữ liệu tồn tại về mối liên quan giữa việc tiếp xúc lâu dài với PPI và sự thiếu hụt sắt trong các nghiên cứu dựa trên dân số lớn. Một nghiên cứu hồi cứu có đối chứng trên cộng đồng. Ở 77046 bệnh nhân mới được chẩn đoán thiếu sắt mà 1 năm trước đó không có. So với nhóm chứng gồm 389314 bệnh nhân cho thấy chẩn đoán thiếu sắt mới ở những người dùng PPI trước đó ≥ 2 năm phổ biến hơn gấp đôi so với những người không sử dụng. Trong số những người dùng PPI trong ≥ 2 năm, liều trung bình ≥ 1.5 viên PPI/ ngày có liên quan nhiều hơn đến tình trạng thiếu sắt so với những người dùng < 1.5 viên/ ngày. Nguy cơ thiếu sắt tăng > 4 lần ở những người dùng PPI dùng > 1,5 viên / ngày trong ít nhất 10 năm. Nghiên cứu cũng cho thấy mối liên hệ giữa việc giảm dần thiếu sắt khi ngừng sử dụng PPI, nhất là sau 1 – 2 năm sau khi ngừng sử dụng PPI ở những người đã dùng PPI > 2 năm [5].

Ảnh hưởng của PPI đến sự hấp thu Vitamin B12

Vitamin B12 được giải phóng từ thức ăn ở đường tiêu hóa trên với sự trợ giúp của acid dạ dày và pepsin, sau đó liên kết với HC (haptocorrin), một glycoprotein có trong nước bọt và dịch dạ dày và là chất duy nhất liên kết với tất cả các chất tương tự vitamin B12. Trong tá tràng, HC bị phân hủy bởi các protease tuyến tụy giải phóng vitamin B12 và cho phép gắn kết với yếu tố nội IF. Phức hợp IF-vitamin B12 đi vào vào các tế bào niêm mạc ở đoạn xa hồi tràng bằng quá trình chuyển dịch nội bào qua trung gian thụ thể (receptor-mediated endocytosis) [6]. Nếu không có acid dạ dày, vitamin B12 sẽ không được phân tách khỏi protein trong chế độ ăn uống và sẽ không thể liên kết với IF, do đó bảo vệ vitamin B12 khỏi quá trình tiêu hóa của tuyến tụy. Người ta đã đưa ra giả thuyết rằng vì độ acid trong dạ dày là cần thiết để hấp thụ vitamin B12, ức chế acid có thể dẫn đến kém hấp thu và cuối cùng là thiếu hụt vitamin B12 [7]. Việc thiếu acid dịch vị, do sử dụng PPI hoặc H2RA, sẽ làm giảm khả năng tiêu hóa để giải phóng vitamin B12 từ thực phẩm, và do đó làm giảm lượng vitamin B12 được hấp thụ trong cơ thể [8].

Tương tự như mối tương quan giữa việc dùng PPI lâu dài với tình trạng thiếu sắt, ít dữ liệu tồn tại về mối liên quan giữa việc tiếp xúc lâu dài với PPI và sự thiếu hụt vitamin B12 trong các nghiên cứu dựa trên dân số lớn. Một nghiên cứu hồi cứu có đối chứng trên cộng đồng ở 25956 bệnh nhân mới được chẩn đoán thiếu vitamin B12 mà 1 năm trước đó không có. So với nhóm chứng gồm 184119 bệnh nhân cho thấy chẩn đoán mới về sự thiếu hụt vitamin B12 phổ biến hơn ở những người có dùng PPI từ 2 năm trở lên so với những người không sử dụng. Liều PPI có liên quan chặt chẽ đến mức độ thiếu vitamin B12, những người dùng PPI ≥ 1.5 viên/ngày có mức thiếu Vitamin B12 nhiều hơn những người dùng < 1.5 viên/ngày. Những người dùng PPI > 2 năm trở lên có mức giảm PPI nhiều hơn so với những người không dùng, tuy nhiên, chưa thấy kết quả có ý nghĩa thống kê về thời gian dùng ngày càng tăng so với mức độ giảm Vitamin B12 ở những người đã dùng PPI nhiều hơn > 2 năm. Nghiên cứu cũng cho thấy mối liên hệ giữa việc giảm dần thiếu hụt Viatmin B12 khi ngừng sử dụng PPI, nhất là sau 1 năm ngừng sử dụng PPI ở những người đã dùng PPI > 2 năm [9].

Ảnh hưởng của PPI đến tình trạng thiếu máu

Cũng giống như mối liên hệ giữa PPI và thiếu sắt và thiếu vitamin B12, không có nhiều những nghiên cứu đánh giá đủ tin cậy về mối liên hệ giữa PPI và thiếu máu. Một nghiên cứu thuần tập hồi cứu có đối chứng ở 98 bệnh nhân, khảo sát việc sử dụng PPI và đánh giá chỉ số huyết học trước khi dùng PPI 6 tháng và sau khi dùng PPI khoảng hơn 20 tháng. Kết quả cho thấy trong số những bệnh nhân đang điều trị PPI, tất cả các chỉ số huyết học đều giảm so với ban đầu, bao gồm hemoglobin (−0,19 g / dL, SE ± 0,09, P  = 0,03), hematocrit (−0,63%, SE ± 0,27, P  = 0,02) và MCV (−0,49 fL, SE ± 0,25, P  = 0,05), trong khi đó đối với các đối chứng thì không. So với nhóm đối chứng, người dùng PPI đã giảm đáng kể lượng hemoglobin và hematocrit trung bình (P <0,01 cho cả hai), và hiệu ứng này vẫn tồn tại sau khi kiểm soát các yếu tố gây nhiễu. Nghiên cứu này không đề cập đến tình trạng sắt và vitamin B12 của bệnh nhân, nhưng MCV giảm có thể gợi ý tình trạng thiếu máu do thiếu sắt [10]. Một nghiên cứu trên 41 bệnh nhân có tiền sử dùng PPI lâu dài bị thiếu máu thiếu sắt không đáp ứng với sắt đường uống nhưng đáp ứng với sắt đường tiêm sau 4 đến 6 tuần điều trị. Điều đó chứng minh được vai trò của PPI đến tình trạng thiếu máu thiếu sắt [11].

Chưa có nghiên cứu đánh giá thiếu máu do thiếu vitamin B12 trên một quy mô lớn. Một báo cáo trường hợp thiếu máu do thiếu vitamin B12 đã đáp ứng với liệu pháp vitamin B12 tiêm bắp sau 1 tháng điều trị [12].

Kết luận

PPI là thuốc kê nhiều nhất do tác dụng vượt trội so với các thuốc acid khác cùng với sự kì vọng về độ an toàn cao của nó. Tình trạng thiếu máu do dùng PPI kéo dài đã được chỉ ra một cách trực quan dựa vào mối liên hệ giữa sự tăng nồng độ pH đường tiêu hóa do dùng PPI kéo dài với sự hấp thu sắt và vitamin B12, những thành phần cần cho quá trình tạo máu. Vì nhiều lý do, những nghiên cứu hiện tại vẫn chưa đủ sức tin cậy để chỉ ra mối quan hệ thực sự rõ ràng giữa thiếu máu và việc dùng PPI kéo dài. Tuy vậy, những nghiên cứu này cũng cho chúng ta một mối lưu tâm cần thiết về tình trạng thiếu máu ở bệnh nhân dùng PPI kéo dài khi những nguyên nhân thiếu máu khác không được tìm thấy.

Tài liệu tham khảo

1. Strand, D.S., D. Kim, and D.A. Peura, 25 Years of Proton Pump Inhibitors: A Comprehensive Review. Gut and liver, 2017. 11(1): p. 27-37.

2. Fossmark, R., T.C. Martinsen, and H.L. Waldum, Adverse Effects of Proton Pump Inhibitors-Evidence and Plausibility. International journal of molecular sciences, 2019. 20(20): p. 5203.

3. Fuqua, B.K., C.D. Vulpe, and G.J. Anderson, Intestinal iron absorption. Journal of Trace Elements in Medicine and Biology, 2012. 26(2): p. 115-119.

4. Abbaspour, N., R. Hurrell, and R. Kelishadi, Review on iron and its importance for human health. Journal of research in medical sciences : the official journal of Isfahan University of Medical Sciences, 2014. 19(2): p. 164-174.

5. Lam, J.R., et al., Proton Pump Inhibitor and Histamine-2 Receptor Antagonist Use and Iron Deficiency. Gastroenterology, 2017. 152(4): p. 821-829.e1.

6. Kozyraki, R. and O. Cases, Vitamin B12 absorption: Mammalian physiology and acquired and inherited disorders. Biochimie, 2013. 95(5): p. 1002-1007.

7. Heidelbaugh, J.J., Proton pump inhibitors and risk of vitamin and mineral deficiency: evidence and clinical implications. Therapeutic advances in drug safety, 2013. 4(3): p. 125-133.

8. Miller, J.W., Proton Pump Inhibitors, H2-Receptor Antagonists, Metformin, and Vitamin B-12 Deficiency: Clinical Implications. Advances in nutrition (Bethesda, Md.), 2018. 9(4): p. 511S-518S.

9. Lam, J.R., et al., Proton Pump Inhibitor and Histamine 2 Receptor Antagonist Use and Vitamin B12 Deficiency. JAMA, 2013. 310(22): p. 2435-2442.

10.    Sarzynski, E., et al., Association Between Proton Pump Inhibitor Use and Anemia: A Retrospective Cohort Study. Digestive Diseases and Sciences, 2011. 56(8): p. 2349-2353.

11.    Boxer, M., Iron deficiency anemia from iron malabsorption caused by proton pump inhibitors. eJHaem, 2020. 1(2): p. 548-551.

12.    Podgajna, M., et al., Chronic use of PPIs as a potential cause of anemia: case reports and review of the literature. Acta Haematologica Polonica, 2020. 51(2): p. 108-111. 

Thẻ
Show More

Related Articles

Đóng