TIẾP CẬN VÀ XỬ TRÍ CHỨNG KHÓ TIÊU (DYSPEPSIA)

Chứng khó tiêu gặp ở khoảng 25 % dân số. Bệnh kéo dài và thường hay tái phát, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống, khả năng lao động của bệnh nhân. Khó tiêu (KT) được định nghĩa là đau hoặc khó chịu ở vùng thượng vị. Triệu chứng khó chịu này đi kèm với đầy bụng, đầy hơi, buồn nôn, ăn mau no… không kể các bệnh nhân bị ợ nóng hoặc ợ chua khiến nghĩ nhiều đến chẩn đoán trào ngược dạ dày thực quản.

I. Nguyên nhân

Thường gặp là viêm, loét dạ dày tá tràng và trào ngược dạ dày thực quản (GERD) chiếm khoảng 40%
Còn lại là các nguyên nhân khác như:

• Nguyên nhân từ thực quản, dạ dày, tá tràng: Viêm, loét, GERD, K thực quản, dạ dày, liệt dạ dày, bệnh thâm nhiễm dạ dày.
• Nguyên nhân từ ruột: Hội chứng ruột kích thích, bệnh ruột do thiếu máu cục bộ
• Nguyên nhân từ gan, mật: Sỏi mật, Viêm gan, K gan, Viêm tụy,K tụy.
• Bệnh toàn thân: Đái tháo đường, bệnh tuyến giáp, bệnh mô liên kết.
• Nguyên nhân do thuốc: NSAIDs, ức chế men chuyển, ức chế calci, corticosteroids, kali, digitalis, sắt, theophylline, kháng sinh…

II. Các dấu hiệu báo động

Khó tiêu mới khởi phát >40 tuổi, tần suất ung thư tiêu hóa trên (cao), > 45 tuổi (trung bình), >50 tuổi (thấp)
Tiền sử gia đình có ung thư đường tiêu hóa
Sụt cân không giải thích được
Nuốt khó tiến triển
Thiếu máu thiếu sắt không giải thích được
Ói dai dẳng, tái di tái lại
Vàng da

III. Tiếp cận một bệnh nhân khó tiêu (KT)

Năm 2006, Hội Khoa Học Tiêu Hoá Hoa Kỳ AGA (American Gastroenterological Association) đã đề nghị tiếp cận một bệnh nhân khó tiêu như sau:

1. Ở người bệnh <55 tuổi, không có các triệu chứng báo động nên xét nghiệm H. pylori và nếu H.pylori dương tính thì điều trị tiệt trừ tiếp theo là dùng ức chế bơm proton (PPI). Trường hợp H.pylori âm tính, nên dùng PPI trong 4-8 tuần. Trong các quần thể dân số ít bị nhiễm H.pylori thì có thể dùng PPI theo kinh nghiệm. Ít khi cần nội soi ở những bệnh nhân có đáp ứng với điều trị H.pylori hoặc PPI.

2. Giá trị của các triệu chứng báo động trong việc hướng dẫn xử trí ở những bệnh nhân trẻ vẫn chưa được thống nhất. Đối với các bệnh nhân >55 tuổi hoặc <55 tuổi có kèm theo triệu chứng báo động thì nên nội soi trước khi điều trị mặc dù hiệu suất chẩn đoán còn thấp. Nên xét nghiệm tìm H.pylori và điều trị nguyên nhân. Thuốc ức chế tiết acid nên dành cho những bệnh nhân khó tiêu chức năng.

3. Đối với những bệnh nhân vẫn còn triệu chứng sau khi đã được xét nghiệm và điều trị thích hợp, thì nên xem xét đến việc sử dụng các thuốc điều hòa nhu động (prokinetics), thuốc chống trầm cảm, hoặc liệu pháp tâm lý mặc dù cho đến nay hiệu quả cũng chưa được chứng minh.

4. Khai thác bệnh sử và khám lâm sàng

• Với việc khai thác bệnh sử tỉ mỉ và khám lâm sàng cẩn thận có thể giúp phân biệt giữa khó tiêu và các cơn đau do mật tụy trong đa số trường hợp. Nhưng nếu chỉ đơn thuần dựa vào bệnh sử và khám lâm sàng thì sẽ chẩn đoán sai đến 50% các trường hợp loét dạ dày tá tràng hoặc GERD, và mức độ chẩn đoán đúng khó tiêu chỉ đạt 9-25%.
• Cũng nên khai thác thêm các triệu chứng của đường tiêu hóa dưới và các triệu chứng ngoài đường tiêu hóa. Khó tiêu cũng thường xảy ra trên các bệnh nhân bị hội chứng ruột kích thích (IBS) và các bệnh lý chức năng khác của đường tiêu hóa. Đối với các bệnh nhân khó tiêu mạn tính không ảnh hưởng đến tổng trạng chung có kèm theo đau hoặc khó chịu ở phần bụng dưới và thay đổi thói quen đi tiêu thì nên được chẩn đoán sơ bộ là IBS (chứ không chẩn đoán là khó tiêu). Nếu có nhiều triệu chứng ngoài đường tiêu hóa như mệt mỏi, nhức đầu, đau cơ, và tiểu lắt nhắt thì nên nghĩ nhiều đến tình trạng rối loạn chức năng, như hội chứng rối loạn lo âu (anxiety) chẳng hạn
• Phải chú ý đến các loại thuốc mà bệnh nhân đang dùng, như Aspirin, NSAIDs, ức chế COX-2, và nên ngưng dùng nếu có thể được. Nếu không thể ngưng các thuốc này thì cần dùng thêm PPI.
• Chỉ định nội soi đối với những bệnh nhân vẫn phải tiếp tục dùng thuốc NSAIDs hay vẫn còn triệu chứng sau khi đã ngưng các thuốc này.

5. Nội soi đường tiêu hóa trên

• Nội soi được chỉ định cho các bệnh nhân có triệu chứng báo động để loại trừ ung thư thực quản hoặc ung thư dạ dày.
• Trên 90-95% bệnh nhân ung thư thực quản hoặc dạ dày đều có ít nhất một triệu chứng báo động, nhưng thường khi xuất hiện triệu chứng báo động thì ung thư đã đến giai đoạn xâm lấn.

6. Những xét nghiệm có thể được chỉ định tùy trường hợp lâm sàng là: huyết đồ, ion đồ, xét nghiệm chức năng gan, chức năng tuyến giáp, amylase máu, KST đường ruột trong phân, xét nghiệm thử thai…

7. Việc cân nhắc giữa nội soi sớm và điều trị theo kinh nghiệm sẽ tùy thuộc vào các yếu tố như sau: tuổi tác của bệnh nhân, mức độ quan tâm của người bệnh về tình trạng bệnh lý của mình, khả năng nhiễm H. pylori, chi phí chẩn đoán và điều trị. Điều trị kháng tiết acid theo kinh nghiệm từ 2-4 tuần. PPI được ưa chuộng hơn kháng H2 vì làm giảm đau nhiều hơn.

IV. Điều trị khó tiêu chức năng

Thông thường một số lớn bệnh nhân sẽ không giảm được đau, hoặc tái phát đau sau khi áp dụng cách tiếp cận và điều trị ban đầu, đa phần trong số họ cũng không thể tìm thấy sang thương qua chẩn đoán nội soi tiêu hóa trên và được chẩn đoán là khó tiêu chức năng. Hầu hết bệnh nhân khó tiêu chức năng đều có những triệu chứng nhẹ, không thường xuyên và sẽ đáp ứng với các thay đổi về lối sống, tuy nhiên một số khác lại có các triệu chứng kháng trị kéo dài, khó xử trí.

A. Các điểm cần lưu ý

Chú ý về bệnh sử dùng thuốc, thức ăn, stress, có thể là nguyên nhân gây khó tiêu chức năng.

• Tránh cho xét nghiệm lập lại, nội soi nhiều lần một cách không cần thiết, vì có tác động hai mặt, có thể làm mất lòng tin của bệnh nhân vào thầy thuốc.
• Trấn an bệnh nhân rằng khó tiêu chức năng là một bệnh lý thật sự do rối loạn các chức năng ở đường tiêu hóa gây ra (chứ không phải giả vờ).
• Tìm ra các yếu tố khởi phát triệu chứng như thức ăn, stress, môi trường v.v. Nên tránh cà-fê, rượu quá độ. Đối với bệnh nhân đầy hơi, mau no, buồn nôn thì khẩu phần ăn hàng ngày nên được chia thành nhiều bữa ăn nhỏ ít mỡ.
• Đưa ra kế họach điều trị phù hợp với thực tế của từng người bệnh.
• Kê toa thuốc phải thật cân nhắc vì nhiều trường hợp không cần dùng đến thuốc nếu bệnh nhân được hiểu rõ ràng về bệnh sinh của khó tiêu chức năng. Trong một số trường hợp có khi chỉ cần điều chỉnh lối sống cũng giảm nhẹ triệu chứng.
• Có thể cần phải hội chẩn thêm với bác sĩ chuyên khoa tâm thần kinh đối với một số trường hợp kháng trị.

B. Thuốc điều trị khó tiêu chức năng

Hiện nay hiệu quả điều trị của các thuốc vẫn chưa được chứng minh rõ ràng, và vẫn còn nhiều kết quả nghiên cứu trái ngược nhau.
1. Thuốc kháng tiết: các thuốc kháng H2 và PPI cũng chỉ có hiệu quả nổi trội hơn ở một số bệnh nhân có những triệu chứng do trào ngược gây ra. Đối với các bệnh nhân có đáp ứng với PPI thì nếu cần, có thể dùng lại khi triệu chứng tái phát.
2. Các thuốc cải thiện vận động ống tiêu hóa (prokinetics):
Hiện nay domperidone (thuốc đối vận dopaminergic ngoại biên) được công nhận là an toàn và hiệu quả hơn ở những bệnh nhân có các triệu chứng buồn nôn, mau no, chướng bụng, đau thượng vị.
3. Điều trị tiệt trừ H. pylori
4. Thuốc chống trầm cảm, thuốc ức chế tái hấp thu serotonin chọn lọc (SSRI).

V. TÓM TẮT

• Bệnh nhân khó tiêu nhẹ, không thường xuyên có thể sẽ đáp ứng với sự trấn an của thầy thuốc, với tư vấn y khoa, với thay đổi khẩu phần ăn uống và thay đổi lối sống, chỉ khi không hiệu quả mới nên dùng đến thuốc.
• Nên xét nghiệm và điều trị tiệt trừ H. pylori nếu dương tính.
• Những bệnh nhân có triệu chứng ợ nóng và khó tiêu nên được điều trị thử với PPI trong 2-4 tuần.
• Đối với những bệnh nhân thuyên giảm sau khi dùng PPI, nếu tái phát có thể dùng thêm từng đợt PPI hoặc kháng H2 khi cần.
• Nếu cần thiết, có thể dùng thêm domperidone (tránh dùng metoclopramide do có nhiều tác dụng phụ), simethicone, hoặc muối bismuth.
• Nếu kháng trị có thể thử dùng liều thấp thuốc chống trầm cảm 3 vòng hoặc SSRI (amitryptiline 10mg, sertralone 20mg hay escitalopram 10mg mỗi ngày) ngay cả khi không có hội chứng lo âu hoặc trầm cảm.
• Có thể hội chẩn thêm với bác sĩ tâm thần kinh, tâm lý, tập thiền, Yoga, thôi miên liệu pháp nếu cần thiết.

Tài liệu tham khảo:

1. Current Medical Diagnosis & Treatment 2010
2. Sleisenger & Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease, 8th ed.
3. Cecil Textbook of Medicine 22nd edition
4. Harrison’s Principles of Internal Medicine, 17th edition.