Sinh thiết da khi nghi ngờ ung thư biểu mô tế bào gai da: khuyến nghị thực hành cho bác sĩ lâm sàng và giải phẫu bệnh
1. Đại cương
Ung thư biểu mô tế bào gai da (cutaneous squamous cell carcinoma – CSCC) là ung thư da thường gặp thứ hai sau ung thư biểu mô tế bào đáy. Tần suất bệnh đang gia tăng trên thế giới, đặc biệt do dân số già hóa và phơi nhiễm tia cực tím tích lũy. Phần lớn trường hợp có tiên lượng thuận lợi, nhưng các khối u nguy cơ cao, tiến triển tại chỗ hoặc di căn có thể tái phát và gây tử vong đáng kể.
Bài viết này nhấn mạnh ba mắt xích quan trọng trong chẩn đoán CSCC: lựa chọn và thực hiện sinh thiết đúng cách, cung cấp đầy đủ thông tin trên phiếu yêu cầu xét nghiệm và chuẩn hóa báo cáo giải phẫu bệnh. Khi ba yếu tố này được thực hiện đồng bộ, bác sĩ giải phẫu bệnh có thể đánh giá chính xác hơn các đặc điểm nguy cơ cao, giúp bác sĩ điều trị lựa chọn chiến lược xử trí phù hợp.
CSCC thường xuất hiện ở các vùng da phơi nắng mạn tính như tai, má, môi, da đầu và vùng đầu – cổ. Phần lớn trường hợp có thể được điều trị hiệu quả bằng phẫu thuật hoặc các phương pháp tại chỗ phù hợp; tuy nhiên, những khối u có đặc điểm nguy cơ cao vẫn có thể tái phát, di căn hạch, di căn xa và gây tử vong.
Thực hành hiện nay còn tồn tại một số hạn chế: chưa có sự thống nhất đầy đủ về kỹ thuật sinh thiết, mẫu bệnh phẩm đôi khi quá nông hoặc không đại diện, phiếu yêu cầu xét nghiệm thiếu thông tin lâm sàng, và báo cáo mô bệnh học có thể chưa ghi đủ các yếu tố tiên lượng. Những thiếu sót này có thể làm chậm chẩn đoán, gây chẩn đoán không chính xác hoặc ảnh hưởng đến quyết định điều trị.
Vì vậy, bài viết đề xuất các khuyến nghị thực hành dành cho cả bác sĩ lâm sàng và bác sĩ giải phẫu bệnh, với mục tiêu cải thiện chất lượng lấy mẫu, tăng cường trao đổi thông tin lâm sàng – mô bệnh học và chuẩn hóa việc báo cáo các đặc điểm nguy cơ cao trong CSCC.
2. Khuyến nghị về lấy bệnh phẩm sinh thiết da trong CSCC
Sinh thiết da là bước cần thiết để xác nhận chẩn đoán lâm sàng và nhận diện các thông số mô bệnh học phục vụ phân tầng nguy cơ. Mẫu sinh thiết chỉ có giá trị khi đủ sâu, đủ rộng và đại diện cho vùng tổn thương cần đánh giá.
2.1. Sinh thiết rạch và sinh thiết cắt trọn
Sinh thiết rạch là lấy một phần tổn thương; sinh thiết cắt trọn là lấy toàn bộ tổn thương, thường kèm một phần da lành xung quanh. Sinh thiết rạch thường dễ thực hiện, nhanh và ít xâm lấn hơn, phù hợp với tổn thương lớn hoặc ở vùng nhạy cảm về thẩm mỹ, chức năng. Tuy nhiên, nhược điểm là có thể không đại diện toàn bộ khối u, bỏ sót vùng xâm nhập sâu hoặc đặc điểm nguy cơ cao.
Sinh thiết cắt trọn cung cấp nhiều mô hơn, giúp chẩn đoán và phân giai đoạn tốt hơn, đồng thời có thể có giá trị điều trị. Tuy vậy, phương pháp này không phải lúc nào cũng khả thi, đặc biệt với tổn thương lớn, gần cấu trúc quan trọng hoặc vùng khó lành thương.
2.2. Chọn vị trí và kỹ thuật sinh thiết
Vị trí sinh thiết cần là vùng tổn thương đại diện, đã phát triển đầy đủ, tránh vùng hoại tử, loét, sẹo, tái tạo hoặc đã điều trị gần đây vì các biến đổi này có thể che lấp bệnh lý nền. Với tổn thương lớn hoặc không đồng nhất, có thể cần nhiều mẫu sinh thiết để đánh giá đầy đủ tính dị dạng và mức độ xâm nhập.
Soi da có thể hỗ trợ chọn vùng lấy mẫu, nhất là trong sinh thiết rạch. Các vùng có khối sừng, mạch máu đa hình hoặc đặc điểm gợi ý xâm nhập nên được ưu tiên khi nghi ngờ CSCC xâm nhập. Trước khi gây tê, nên đánh dấu chính xác vị trí sinh thiết bằng bút phẫu thuật vì hình ảnh tổn thương có thể thay đổi sau tiêm thuốc tê.
Các kỹ thuật sinh thiết thường gặp gồm punch, shave, saucerization, wedge và ellipse. Kỹ thuật càng đơn giản thường càng nhanh và ít xâm lấn nhưng có nguy cơ lấy không đủ mô. Sinh thiết quá nông cần tránh vì nếu mẫu không lấy được trung bì thì không thể kết luận carcinoma xâm nhập. Nạo tổn thương có thể được dùng như một lựa chọn điều trị trong một số tình huống chọn lọc, nhưng không nên là thủ thuật chẩn đoán ban đầu do mô thường kém chất lượng và không đủ để phân tầng nguy cơ.
2.3. Xử lý và bảo quản mẫu
Sau khi lấy, mẫu cần được đặt nhanh vào formalin và phải ngập hoàn toàn trong dung dịch cố định. Cần hạn chế dao động nhiệt độ và thao tác gây biến dạng mô. Không nên đốt, làm cháy, kẹp mạnh, bóp hoặc nghiền mẫu vì các thao tác này có thể tạo giả ảnh, che lấp hình thái tế bào và làm khó đánh giá bờ cắt.
Bảng 1. Tóm tắt khuyến nghị về sinh thiết da nghi CSCC
| Nội dung khuyến nghị | Giá trị áp dụng |
| Chọn vị trí đại diện, tránh vùng loét, hoại tử, sẹo, tái tạo hoặc đã điều trị gần đây. | Giúp mẫu phản ánh đúng bản chất tổn thương và hạn chế sai lệch khi đọc mô bệnh học. |
| Cân nhắc sinh thiết rạch hoặc cắt trọn tùy kích thước, vị trí, mục tiêu chẩn đoán và khả năng điều trị. | Tối ưu cân bằng giữa giá trị chẩn đoán, an toàn, thẩm mỹ và chức năng. |
| Lấy đủ bề rộng và chiều sâu; tránh sinh thiết quá nông. | Cho phép đánh giá xâm nhập trung bì, bề dày u, bờ cắt và các đặc điểm nguy cơ cao. |
| Xử lý mẫu nhẹ nhàng, ngâm formalin đầy đủ, tránh đốt cháy và ép dập mô. | Bảo toàn cấu trúc mô, giảm giả ảnh và tăng độ tin cậy của chẩn đoán. |
3. Khuyến nghị về phiếu yêu cầu xét nghiệm
Phiếu yêu cầu xét nghiệm là cầu nối giữa bác sĩ lâm sàng và bác sĩ giải phẫu bệnh. Nếu thiếu thông tin, bác sĩ giải phẫu bệnh có thể khó diễn giải các thay đổi mô học, đặc biệt trong các trường hợp tổn thương đã điều trị, loét mạn tính, bỏng, vùng bị gãi nhiều hoặc bệnh nhân suy giảm miễn dịch.
3.1. Thông tin người bệnh
Các thông tin cần ghi gồm tuổi, giới, tình trạng suy giảm miễn dịch, ghép tạng, bệnh lý huyết học ác tính, bệnh nền liên quan và các can thiệp trước đó tại chính tổn thương đang sinh thiết. Ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch, CSCC có thể có hình ảnh mô học không quá dị dạng, nên thông tin lâm sàng này giúp bác sĩ giải phẫu bệnh tăng mức độ cảnh giác khi đánh giá ác tính.
Các yếu tố nền làm tăng nguy cơ CSCC cũng nên được cung cấp, như nhiều dày sừng ánh sáng, bệnh da viêm mạn tính, loét mạn tính, viêm tuyến mồ hôi mủ hoặc lichen xơ hóa.
3.2. Thông tin tổn thương và chỉ dẫn xử lý
Cần ghi rõ vị trí giải phẫu chính xác, tốt nhất kèm hai mốc giải phẫu; đường kính lớn nhất của tổn thương; tổn thương mới hay tái phát; đặc điểm mạn tính như loét, vết thương, bỏng; nghi ngờ hạch; kết quả sinh thiết trước đó nếu có; và ảnh lâm sàng nếu hệ thống cho phép.
Phiếu yêu cầu cũng cần nêu rõ kỹ thuật sinh thiết đã dùng và mục đích của mẫu: chẩn đoán, lấy một phần, cắt trọn điều trị, cần đánh giá bờ cắt hay cần đọc nhanh. Các trường hợp CSCC tiến triển, người cao tuổi, suy giảm miễn dịch, tổn thương ở vùng ảnh hưởng chức năng như đầu cổ, tay, chân, hoặc nghi ngờ di căn hạch cần được cân nhắc ưu tiên báo cáo nhanh.
Bảng 2. Thông tin nên có trên phiếu yêu cầu xét nghiệm
| Nhóm thông tin | Nội dung cần ghi |
| Người bệnh | Tuổi, giới, suy giảm miễn dịch, ghép tạng, bệnh lý huyết học, bệnh nền liên quan, điều trị hoặc thủ thuật trước đó tại tổn thương. |
| Tổn thương | Đường kính lớn nhất, vị trí chính xác, mới hay tái phát, loét/vết thương/bỏng, nghi ngờ hạch, ảnh lâm sàng nếu có. |
| Bệnh phẩm và mục đích | Kỹ thuật sinh thiết, sinh thiết rạch hay cắt trọn, mục đích chẩn đoán hay điều trị, có cần đánh giá bờ cắt hay không. |
| Ưu tiên xử lý | Yêu cầu đọc nhanh khi có đặc điểm nguy cơ cao, vùng ảnh hưởng chức năng, suy giảm miễn dịch, nghi di căn hoặc đã lên kế hoạch điều trị tức thời. |
4. Khuyến nghị về báo cáo giải phẫu bệnh trong CSCC
Mục tiêu của báo cáo giải phẫu bệnh là cung cấp chẩn đoán chính xác và càng nhiều thông tin tiên lượng càng tốt. Các thông số mô học quyết định phân tầng nguy cơ, lựa chọn phẫu thuật, xạ trị, điều trị bổ trợ hoặc theo dõi sau điều trị.
4.1. Típ mô học và mức độ biệt hóa
Báo cáo cần ghi típ mô học của CSCC. Một số biến thể như acantholytic, adenosquamous và spindle cell được xem là nguy cơ cao; trong khi verrucous và keratoacanthoma thường có ý nghĩa tiên lượng thuận lợi hơn. Mức độ biệt hóa cần được nêu rõ: biệt hóa tốt, vừa hoặc kém. Biệt hóa kém là đặc điểm nguy cơ cao và đôi khi cần nhuộm hóa mô miễn dịch để xác nhận nguồn gốc carcinoma tế bào gai.
4.2. Mức độ xâm nhập, bề dày u và xâm nhập quanh thần kinh
Báo cáo cần xác định u còn tại chỗ, xâm nhập trung bì, lan đến mô dưới da, vượt qua mô mỡ dưới da hay xâm nhập xương. Xâm nhập vượt quá mô mỡ dưới da là đặc điểm nguy cơ cao. Cần ghi có hay không xâm nhập quanh thần kinh (PNI) và xâm nhập mạch máu – bạch huyết (LVI). Nếu có PNI, cần ghi đường kính dây thần kinh lớn nhất bị ảnh hưởng, đặc biệt ngưỡng từ 0,1 mm trở lên vì liên quan nguy cơ di căn hạch cao hơn.
Bề dày khối u nên được đo đến milimét gần nhất. Cần phân biệt bề dày khối u với độ sâu xâm nhập, vì khối u mọc lồi có thể dày nhưng không nhất thiết xâm nhập sâu. U dày không quá 2 mm thường ít liên quan tiềm năng di căn đáng kể; bề dày trên 6 mm là đặc điểm nguy cơ cao; trên 10 mm liên quan nguy cơ tử vong cao hơn.
4.3. Bờ cắt, bệnh hạch và các đặc điểm nguy cơ cao khác
Khi mẫu có mục đích điều trị hoặc bác sĩ lâm sàng yêu cầu, báo cáo cần nêu tình trạng bờ cắt: bờ bên hay bờ sâu có carcinoma tại chỗ hoặc carcinoma xâm nhập hay không, mức độ khu trú hay lan rộng, và có đặc điểm hung hãn tiến sát bờ hay không. Thông tin này đặc biệt quan trọng khi cần phẫu thuật bổ sung hoặc xạ trị.
Nếu có bệnh hạch trong mẫu, cần ghi tổng số hạch, số hạch di căn, kích thước ổ di căn và có hay không lan rộng ngoài hạch. Các đặc điểm như desmoplasia, biệt hóa dạng sarcoma, lan tỏa từng tế bào và số lượng đặc điểm nguy cơ cao cũng nên được nêu nếu hiện diện vì có thể ảnh hưởng kế hoạch điều trị.
Bảng 3. Nội dung cốt lõi trong báo cáo giải phẫu bệnh CSCC
| Yếu tố báo cáo | Nội dung/ý nghĩa |
| Típ mô học | Ghi biến thể nguy cơ cao hoặc thuận lợi: acantholytic, adenosquamous, spindle cell, verrucous, keratoacanthoma… |
| Mức độ biệt hóa | Biệt hóa tốt, vừa hoặc kém; biệt hóa kém là đặc điểm nguy cơ cao. |
| Mức độ xâm nhập | U tại chỗ, xâm nhập trung bì, mô dưới da, vượt mô mỡ dưới da hoặc xâm nhập xương. |
| PNI/LVI | Ghi có/không; nếu có PNI, ghi đường kính dây thần kinh lớn nhất, đặc biệt ngưỡng ≥0,1 mm. |
| Bề dày tối đa | Ghi đến milimét gần nhất; >6 mm là nguy cơ cao; >10 mm liên quan nguy cơ tử vong cao. |
| Bờ cắt | Ghi bờ bên/bờ sâu, tại chỗ/xâm nhập, khu trú/lan rộng, đặc điểm hung hãn gần bờ nếu có. |
| Bệnh hạch | Tổng số hạch, số hạch di căn, kích thước ổ di căn, lan rộng ngoài hạch. |
| Yếu tố khác | Desmoplasia, biệt hóa dạng sarcoma, số lượng đặc điểm nguy cơ cao và nhận xét có ý nghĩa điều trị. |
- Báo cáo giải phẫu bệnh theo cấu trúc và phối hợp đa chuyên khoa
Các khuyến nghị thực hành nhấn mạnh vai trò của việc chuẩn hóa báo cáo giải phẫu bệnh, đặc biệt trong các trường hợp ung thư biểu mô tế bào gai da nguy cơ cao. Báo cáo theo cấu trúc giúp hạn chế bỏ sót các thông tin quan trọng, đồng thời hỗ trợ các thành viên trong nhóm điều trị đa chuyên khoa – gồm da liễu, phẫu thuật, ung bướu, xạ trị và giải phẫu bệnh – tiếp cận nhanh những yếu tố cần thiết cho việc ra quyết định điều trị.
Báo cáo giải phẫu bệnh theo cấu trúc đã cho thấy lợi ích trong một số ung thư da, đặc biệt là melanoma, và có thể được áp dụng chọn lọc trong CSCC tiến triển, CSCC biệt hóa kém, tổn thương ở người suy giảm miễn dịch hoặc những trường hợp cần đánh giá đầy đủ bờ cắt, xâm nhập quanh thần kinh, xâm nhập mạch máu – bạch huyết và các đặc điểm nguy cơ cao khác.
6. Các khuyến nghị thực hành chính
- Sinh thiết da nghi CSCC cần lấy đủ mô về bề rộng và chiều sâu; tránh sinh thiết quá nông vì không thể đánh giá xâm nhập.
- Khi tổn thương lớn hoặc không đồng nhất, nên cân nhắc nhiều mẫu sinh thiết để tránh bỏ sót vùng nguy cơ cao.
- Phiếu yêu cầu xét nghiệm phải ghi rõ vị trí, kích thước, tình trạng tái phát, bệnh nền, suy giảm miễn dịch, kỹ thuật sinh thiết và mục đích sinh thiết.
- Báo cáo giải phẫu bệnh cần nêu rõ típ mô học, độ biệt hóa, mức độ xâm nhập, bề dày u, PNI, LVI, bờ cắt, bệnh hạch và các đặc điểm nguy cơ cao.
- Sự phối hợp và trao đổi thông tin giữa lâm sàng và giải phẫu bệnh là yếu tố then chốt để hạn chế chẩn đoán thiếu hoặc quá mức, đồng thời giúp điều trị kịp thời và phù hợp.
7. Kết luận
CSCC là ung thư da thường gặp và đang gia tăng. Mặc dù phần lớn trường hợp có tiên lượng tốt, nhóm nguy cơ cao có thể tái phát, di căn và tử vong. Để cải thiện kết quả điều trị, cần chuẩn hóa toàn bộ quy trình từ sinh thiết, phiếu yêu cầu xét nghiệm đến báo cáo giải phẫu bệnh.
Tóm lại, các khuyến nghị thực hành tập trung vào ba nội dung chính: lấy mẫu sinh thiết đủ và đại diện, cung cấp đầy đủ thông tin lâm sàng trên phiếu yêu cầu xét nghiệm, và chuẩn hóa báo cáo mô bệnh học với các yếu tố nguy cơ cao. Khi thực hiện đồng bộ các nội dung này, bác sĩ lâm sàng và bác sĩ giải phẫu bệnh có thể phối hợp hiệu quả hơn, từ đó nâng cao chất lượng chẩn đoán, phân tầng nguy cơ và điều trị cá thể hóa cho người bệnh CSCC.
Tài liệu tham khảo chính
- Chergui M, Redpath M, Wang CS, Mlynarek A, Esfahani K, Thibaudeau S, Sultanem K, Claveau J. Guidelines for Clinicians and Pathologists on Performing Skin Biopsies and Reporting on Suspected Cutaneous Squamous Cell Carcinoma. Current Oncology. 2025;32(12):689. doi:10.3390/curroncol32120689.
- College of American Pathologists. Protocol for the Examination of Specimens from Patients with Cutaneous Squamous Cell Carcinoma of the Head and Neck. College of American Pathologists; 2022.
- Alam M, Lee A, Ibrahimi OA, et al. A multistep approach to improving biopsy site identification in dermatology. JAMA Dermatology. 2014;150(5):550-558.
Stratigos AJ, Garbe C, Dessinioti C, et al. European interdisciplinary guideline on invasive squamous cell carcinoma of the skin. European Journal of Cancer. 2020;128:60-82.
