CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ RÁM MÁ
Đinh Thị Thúy Vi, TS. Vũ Tuấn Anh
I. ĐẠI CƯƠNG
Nám má (Melasma) là bệnh rối loạn sắc tố da mạn tính, tái phát. Cơ chế bệnh sinh và căn nguyên của bệnh rám má rất phức tạp, chưa được hiểu rõ hoàn toàn. Các yếu tố làm kích hoạt rám má thường gặp như là: di truyền, hormone sinh dục nữ, ánh sáng mặt trời… ảnh hưởng nhiều đến khởi phát và mức độ bệnh.
Các tổn thương trong rám má thường gặp là các dát màu nâu đen, phân bố đối xứng vị trí ở 2 bên gò má, trán và cằm. Mặc dù đây là một bệnh lí da lành tính, nhưng đã ảnh hưởng rất nhiều đến tâm lí, chất lượng cuộc sống và thẩm mỹ của người bệnh, khiến người bệnh tự ti, xấu hổ trong giao tiếp hàng ngày, và đôi khi rơi vào trầm cảm.
Rám má là một bệnh rất thường gặp, nhưng hiện nay vẫn chưa có phương pháp điều trị rám má triệt để, đây cũng là một thách thức rất lớn trong chuyên ngành da liễu.
II. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ
- Thuốc bôi tại chỗ
- Kem chống nắng: Sử dụng kem chống nắng đóng một vai trò rất quan trọng kéo dài cả quá trình điều trị và duy trì sau điều trị. Ngăn ngừa tia UVA, UVB, ánh sáng nhìn thấy… tác động lên da. Sử dụng kem chống nắng chứa thành phần TiO2, ZnO, FeO, có SPF> 30, có chỉ số PA > +++ để bảo vệ da trước ánh sáng mặt trời là biện pháp đơn giản nhưng hỗ trợ điều trị hiệu quả.
Lượng dùng kem chống nắng cho toàn bộ khuôn mặt là khoảng 1-1,5g
- Hydroquinon (HQ): Tiêu chuẩn vàng điều trị rám má, làm ức chế hoạt động của tyrosinase, thoái hoá melanosome, làm tổn thương tế bào hắc tố. Tuy nhiên cũng có nhiều tác dụng phụ gây ra như: đỏ da, bong tróc, viêm da tiếp xúc kích ứng, ochoronosis ngoại sinh, nguy cơ ung thư da …
Nồng độ: 2-4%
Cách dùng: dùng 1 lần/ ngày, thời gian điều trị từ 6-12 tháng, sau đó thay thế bằng thuốc duy trì, không sử dụng kéo dài. Có thể dùng đơn độc hoặc kết hợp trong công thức thuốc 3 thành phần ( hydroquinone 4%+ tretinoin 0,05+ fluocinolon acetonid 0,01%)
Chống chỉ định: phụ nữ có thai và cho con bú
- Retinoids: Là dẫn xuất của Vitamin A Acid, ức chế tyrosinase, bao gồm có 3 thế hệ:
Được sử dụng nhiều trong các bệnh lí da liễu như: trứng cá, vảy nến, lão hoá da…Trong rám má sử dụng nhiều nhất là tretinoin nồng độ 0,05-0,1%. Tác dụng không mong muốn có thể gặp là đỏ da, bong tróc, viêm da tiếp xúc kích ứng
Cách dùng: Dùng cách ngày trong 2 tuần đầu, sau khi da dung nạp sẽ dùng hàng ngày, dùng vào buổi tối vì thuốc dễ bị kích ứng với ánh sáng mặt trời
Chống chỉ định: phụ nữ có thai và cho con bú
Thuốc ba thành phần: hydroquinone 4%+ tretinoin 0,05+ fluocinolon acetonid 0,01%.
Sử dụng thuốc ba thành phần cho hiệu quả cao hơn sử dụng riêng lẻ. Đây là thuốc duy nhất hiện đang được FDA chấp thuận là thuốc đầu tay trong điều trị rám má. Hiệu quả tốt có thể cải thiện > 70%
Ngoài các tác dụng tốt của thuốc ba thành phần mang lại, cũng gặp rất nhiều tác dụng phụ của thuốc Hydroquinon và corticoid, vì vậy không nên lạm dụng thuốc trong quá trình điều trị
- Azelaic acid: là 9-carbon dicarbocylic acid thu được trong quá trình nuôi cấy nấm P.Ovale. Tác động chọn lọc và gây độc lên các tế bào sắc tố, ức chế tyrosinase, ít tác động trên da bình thường
Nồng độ sử dụng: 10-20%, sử dụng ngày 2 lần, hiệu quả có thể ngang bằng hydroquine 4% và ít tác dụng phụ hơn, có thể sử dụng kéo dài và dùng được cho phụ nữ có thai và cho con bú
- Arbutin: là dẫn xuất Beta-D-Glucopyranoside của HQ, có tác dụng ức chế tyrosinase, ức chế tổng hợp melanin, hiệu quả trong giai đoạn duy trì rám má sau khi ngừng HQ
- Kojic acid: ức chế tyrosinase, thường sử dụng thay thế HQ khi bệnh nhân không dung nạp với HQ, hoặc dùng kết hớp với HQ
- Tranexamic acid:
Là thuốc cầm máu sử dụng để phòng ngừa và điều trị chảy máu, tuy nhiên trong chuyên ngành da liễu được sử dụng điều trị rám má nhờ tác dụng ức chế tổng hợp melanin và tăng sinh mạch máu.
Sử dụng dưới dạng bôi (thoa) nồng độ 2-5%, hoặc đường uống 250mg 2 lần/ ngày, hoặc sử dụng phương pháp tiêm vi điểm để đưa hoạt chất tranexamic vào trong da. Đây là một hoạt chất an toàn, hiệu quả và ít tác dụng phụ.
- Vitamin C: Nám má gần đây được cho rằng có liên quan tới quá trình lão hoá da, nên các hoạt chất chống lão oxy hoá mạnh cũng cho hiệu quả điều trị tốt
Vitamin C làm ức chế tyrosinase, giảm ROS dẫn đến giảm quá trình viêm trong nám má, giúp tăng sinh tổng hợp collagen. Nồng độ thoa tại chỗ từ 5-20%
- Glutathione: là một chất được sản xuất tự nhiên bởi gan, tác dụng chống oxy hoá mạnh mẽ, làm bất hoạt tyrosinase ngăn tổng hợp melanin
- Một số hoạt chất khác cũng có hiệu quả khi kết hợp trong điều trị nám má: Niacinamide, salicylic acid, glicolic acid, bakuchiol…
- Các thuốc uống chống oxy hoá: Tranexamic acid, Vitamin C, vitamin E, Pycnogenol, glutathione
- Lột da bằng hoá chất ( Chemical peeling)
Lột da bằng hoá chất là phương pháp lột da có kiểm soát bằng các hoạt chất hoá học ở mức độ nông, trung bình, sâu. Sau đó thượng bì sẽ tái tạo lại trong 3-5 ngày. Lột da bằng hoá chất để điều trị nám má đã mang lại những hiệu quả tốt, tuy nhiên cần lựa chọn bệnh nhân phù hợp, cân nhắc kĩ trước khi thực hiện phương pháp này cho bệnh nhân rám má, đặc biệt ở các bệnh nhân có type da sẫm màu ( type IV-V) vì nguy cơ tăng sắc tố sau viêm (PHI) và sẹo xấu.
Các hoá chất thường được sử dụng: Trichloroacetic acid, hydroquinon, glicolic acid, lactic acid, mandelic acid, salicylic acid, tretinoin…
Để đạt hiệu quả và giảm sắc tố sau viêm, cần điều trị các hoạt chất làm trắng trước khi lột 2-4 tuần như là Hydroquinon, retinol, tretinoin, kojic acid…
Sau khi peel cần dưỡng ẩm làm dịu da và chống nắng tốt, trong vòng 24h sau peel không tiếp xúc với nước, sau 5 ngày có thể dùng lại Hydroquinon hoặc retinol và trở lại chăm sóc da bình thường.
- Laser và các liệu pháp ánh sáng.
Laser hiện nay rất phổ biến trong điều trị nám má, nên chỉ định kết hợp điều trị cùng các phương pháp khác, không nên xem như điều trị đầu tay và điều trị đơn độc.
Các loại hiệu quả như là: Laser toning QS ND: YAG 1064 nm sử dụng năng lượng thấp, spot size lớn, nhiều pass, thời gian điều trị là 2 lần/ tuần mang lại hiệu quả điều trị cao, ít tác dụng phụ. Laser tái tạo bế mặt ( Er: YAG) cũng được ứng dụng trong rám má nhưng nguy cơ biến chứng thường gặp là tăng sắc tố sau viêm và sẹo nên chưa được dùng phổ biến.
Liệu pháp ánh sáng: IPL ( intense pulsed light) là nguồn ánh sáng mạnh có phổ rộng, thường được biết đến trong điều trị triệt lông, trong nám má ánh sáng này sẽ hấp thu chọn lọc melanin và phá huỷ chúng làm da trắng sáng.
PDL (pulsed dye laser) là laser xung màu có hiệu quả trong điều trị rám má, nhất là trong trường hợp có giãn mạch.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
- Nguyễn Văn Thường, chủ biên (2017), Bệnh rám má, Bệnh học Da liễu, Tập 1, NXB Y học
- Nguyễn Văn Thường, chủ biên (2019), hình ảnh lâm sàng, chẩn đoán và điều trị trong chuyên ngành da liễu, tập 2, NXB Y học
- Cestari T và cộng sự (2009), “Melasma in latin America: option for therapy and treatment algorithm”, Acad dermatol venereol