Đánh giá hiệu quả điều trị vảy nến thể thông thường vừa, nặng bằng Methotrexat và kết hợp PUVA

Nguyễn Thế Toàn
Bệnh viện Phong – Da liễu TW Quy Hòa

Tổng quan: Bệnh vảy nến là bệnh da mạn tính, tiến triển thất thường, ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống của người bệnh. Việc điều trị bệnh vảy nến đến nay còn nan giải, có rất nhiều thuốc, nhiều phương pháp điều trị khác nhau nhưng chưa có phương pháp nào chữa khỏi hẳn được bệnh mà chỉ nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh ở các mức độ khác nhau và kéo dài thời gian ổn định bệnh. Methotrexate (MTX) là một thuốc có hiệu quả tốt nhất trong khống chế bệnh vảy nến và được coi như là “tiêu chuẩn vàng” cho việc điều trị toàn thân bệnh vảy nến [2],[3]. Quang trị liệu và quang hóa trị là một biện pháp hay được lựa chọn để điều trị tại chỗ  hay toàn thân cho các bệnh nhân vảy nến thể nặng[4],[6]. Trong đó UVB và PUVA (UVA kết hợp với psoralen), là hai phương pháp hay được sử dụng. Việc kết hợp Methotrexat với PUVA điều trị cho bệnh nhân vảy nến thể thông thường mức độ vừa, nặng là một phác đồ tốt, chi phí rẻ và sạch thương tổn người bệnh [3].

Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả điều trị vảy nến thể thông thường vừa, nặng bằng Methotrexat và kết hợp PUVA tại Bệnh viện Phong – Da liễu TW Quy Hòa (BVQH)

Đối tượng và phương pháp:  Bệnh nhân đến khám tại khoa khám bệnh, BVQH được chẩn đoán là bệnh vảy nến thể thông thường, phương pháp mô tả cắt ngang có phân tích.

Kết quả: Kết quả điều trị của nhóm Methotrexat +PUVA và nhóm Methotrexat đơn thuần cho thấy tỷ lệ PASI giảm dần của nhóm Methotrexat +PUVA tốt hơn (52,8%) nhóm Methotrexat đơn thuần (40,6%) với p<0,05. Sau 12 tuần điều trị, hiệu quả điều trị ở mức khá cao nhất chiếm 55%, mức vừa 25%, mức tốt 3,7%, còn 16,3% kém, không hiệu quả, tróng đó kém, không hiệu quả 15,4%, vừa 60%, khá 66,7% và tốt 66,7% ở nhóm Methotrexat +PUVA và Methotrexat đơn thuần kém, không hiệu quả chiếm 84,6%, vừa 40%, khá 45,5% và tốt là 33,3%. Do đó sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (c²=3,4,  p<0,05).

Kết luận: Việc sử dụng kết hợp thuốc Methotrexat và PUVA sẽ cho kết quả điều trị bệnh vảy nến thông thường thể vừa và nặng tốt hơn với việc chỉ dùng thuốc Methotrexat đơn thuần, thông qua việc đánh giá tỷ lệ PASI của hai nhóm này.

Từ khóa: vảy nến thông thường, Metrotrexat, PUVA, PASI.

I. ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh vảy nến là bệnh da mạn tính, gặp ở mọi lứa tuổi, cả hai giới, ở khắp các châu lục, chiếm tỷ lệ 1-3% dân số thế giới tùy theo các quốc gia, chủng tộc [1],[15]. Từ năm 1970 đến năm 2000, tỷ lệ người mắc vảy nến tăng lên gấp đôi [15]. Ở Việt Nam, tỷ lệ bệnh nhân vảy nến chiếm khoảng 2,2% tổng số bệnh nhân đến khám bệnh [7],[8],[9]. Hiện nay, có rất nhiều loại thuốc điều trị vảy nến, từ thuốc bôi ngoài da, thuốc uống, liệu pháp quang, liệu pháp quang hóa … Tuy nhiên, chưa có thuốc điều trị khỏi bệnh vảy nến mà chủ yếu chỉ nâng cao chất lượng cuộc sống của người bệnh. Điều này đòi hỏi người thầy thuốc phải có kinh nghiệm trong việc điều trị luân chuyển, đơn độc hoặc kết hợp giữa các thuốc, các phương pháp khác nhau. Trong đó việc kết hợp thuốc Methotrexate và Quang trị liệu và quang hóa trị được coi là một phác đồ tốt, chi phí rẻ và sạch thương tổn cho bệnh nhân vảy nến thể thông thường mức độ vừa, nặng [3].

Bệnh viện Phong – Da liễu Trung Ương Quy Hòa là tuyến Trung ương khám và điều trị chuyên sâu các bệnh da liễu ở Khu vực Miền Trung-Tây Nguyên. Hằng năm, Bệnh viện tiếp nhận hàng trăm bệnh nhân đến khám và điều trị bệnh bệnh vảy nến, đặc biệt là các bệnh nặng. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu về hiệu quả điều trị vảy nến thể thông thường vừa, nặng bằng Methotrexat và kết hợp PUVA nhằm đưa ra được phác đồ điều trị bệnh vảy nến tối ưu nhất sử dụng cho người bệnh, giúp nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh.

II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1. Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân đến khám tại khoa khám bệnh, Bệnh viện Phong – Da liễu Trung Ương Quy Hòa được chẩn đoán là bệnh vảy nến thông thường thể vừa và nặng từ tháng 11/2018 đến tháng 10/2020 và chấp nhận tham gia nghiên cứu.

Tiêu chuẩn loại trừ:

– Bệnh nhân không đáp ứng yêu cầu trong phiếu nghiên cứu.

– Bệnh nhân có rối loạn tâm thần, bệnh nhân nữ đang có thai, cho con bú, có các bệnh về gan, thận, bệnh về máu, bệnh về phổi, bệnh nhân đang mắc các bệnh truyền nhiễm, bệnh lao, bệnh nhân nhiễm virut HIV, các bệnh ung thư khác, bệnh nhân nghiện rượu.

– Bệnh nhân từ chối hợp tác.

2. Vật liệu nghiên cứu:

– Methotrexate: Thuốc Methotrexate (MTX) viên nén hàm lượng 2,5mg, của công ty Ebewe Arneimitel GmbH – Áo. Liều dùng Liều 36 giờ/tuần: uống 2,5-5mg mỗi 12 giờ, trong vòng 36 giờ/tuần. Tăng dần lên 2,5mg/tuần cho đến khi đạt kết quả. Tổng liều không vượt quá 30 mg/tuần.

– Buồng chiếu PUVA do Đức sản xuất.

– Các vật liệu và thiết bị labô phụ trợ khác như máy lắc, máy hút chân không,  các loại pipét, đầu pipét, giấy bạc, giấy thấm, nước cất, ống nghiệm đều đạt tiêu chuẩn quốc tế được cung cấp từ chính hãng sản xuất.

3. Phương pháp nghiên cứu:

Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang có phân tích

Cỡ mẫu: 40 bệnh nhân nhóm nghiên cứu (Methotrexat+ PUVA) và 40 bệnh nhân nhóm đối chứng (Methotrexat đơn thuần).

Công cụ thu thập số liệu: Bảng chấm điểm PASI (Psoriasis area and severity index: chỉ số diện tích và độ nặng của bệnh vảy nến thông thường).

– Đánh giá kết quả điều trị: Hiệu quả lâm sàng được tính bằng phần trăm giảm PASI theo công thức [11],[14]:

          (PASI trước điều trị – PASI sau điều trị)/PASI trước điều trị×100

Đánh giá kết quả điều trị theo 5 mức độ sau:

Rất tốt: PASI giảm 100%
Tốt: PASI giảm từ 75 đến 99%
Khá: PASI giảm từ 50 đến dưới 75%
Vừa: PASI giảm từ 25 đến dưới 50%
Kém, không hiệu quả: PASI giảm <25%

Xử lý số liệu: Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 16.0. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p<0,05.

III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.1: Đặc điểm nghiên cứu

Nhận xét:Tuổi trung bình của hai nhóm là 49,2 tuổi, tuổi trung bình nhóm bệnh điều trị kết hợp cao hơn nhóm điều trị đơn thuần 1,1 tuổi, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (P>0,05). Nam giới tham gia nghiên cứu có 61 người, trong khi nữ giới chỉ có 19 người. Tuy nhiên, tỷ lệ giới trong hai nhóm điều trị là tương đương nhau, không có sự khác biệt giữa hai nhóm (OR=0,87, p>0,05). Trung bình PASI giữa hai nhóm tương đương nhau, sự khác biệt không có nghĩa thống kê (p>0,05). Do vậy, khi so sánh kết quả 2 nhóm là khoa học và chính xác.

3.2. So sánh kết quả điều trị của hai nhóm (Nhóm điều trị Methotrexat + PUVA và nhóm Methotrexat đơn thuần)

Bảng 3.2: So sánh kết quả chung của hai nhóm

Nhận xét: Kết quả nghiên cứu của chúng tôi chi thấy nhóm điều trị Methotrexat đơn thuần điểm PASI từ 5,0±4,4 xuống 8,9±6,0 điểm giảm PASI 40,6% và nhóm Methotrexat +PUVA thì điểm PASI từ 17,8±5,4 xuống 8,4±4,0, đạt điểm giảm PASI 52,8% (bảng 3.2). Như vậy, cho thấy tỷ lệ PASI giảm dần của nhóm Methotrexat +PUVA tốt hơn (52,8%) nhóm Methotrexat đơn thuần (40,6%) với p<0,05, có ý nghĩa thống kê. Kết quả này cũng tương tự ngiên cứu của Shehzah và cộng sự (2004), hiệu quả sử dụng đồng thời PUVA và Methotrexat trong điều trị sạch vẩy nến thể mảng ở cùng một thời gian tại Pakistan cho thấy nhóm PUVA điểm PASI giảm từ 34,25 xuống 8,9, nhóm Methotrexat giảm từ 34,6 xuống 9, và nhóm Methotrexat + PUVA giảm xuống từ 33,75 xuống 8,5 [13].

3.3. So sánh kết quả điều trị đánh giá theo mức độ của hai nhóm

Bảng 3.3. Kết quả điều trị đánh giá theo mức độ của hai nhóm

Nhận xét: Sau 12 tuần điều trị, hiệu quả điều trị ở mức khá cao nhất chiếm 55%, mức vừa 25%, mức tốt 3,7%, còn 16,3% kém, không hiệu quả, tróng đó kém, không hiệu quả 15,4%, vừa 60%, khá 66,7% và tốt 66,7% ở nhóm Methotrexat +PUVA và Methotrexat đơn thuần kém, không hiệu quả chiếm 84,6%, vừa 40%, khá 45,5% và tốt là 33,3%. Do đó sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (c²=3,4,  p<0,05).

Nghiên cứu Huỳnh Thị Xuân Tâm (2020), Sau 3 tháng, điểm PASI của nhóm điều trị methotrexate đơn thuần có sự giảm dần có ý nghĩa thống kê từ 19,9 ở trước can thiệp chỉ còn 6,2 sau 3 tháng. Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về mức độ giảm PASI ở nhóm chứng ở các thời điểm 1, 2, 3 tháng sau can thiệp. Sau 1 tháng điều trị, không có bệnh nhân đạt mức giảm PASI khá và tốt, đa số là đạt mức kém (57,6%). Sau 2 tháng, bệnh nhân đạt mức giảm PASI vừa và khá chiếm đa số với tỉ lệ lần lượt là 45,5% và 39,4%. Sau 3 tháng điều trị, tỉ lệ bệnh nhân đạt mức giảm PASI tốt chiếm tỉ lệ cao nhất với 42,4%. Như vậy ở nhóm bệnh nhân điều trị bằng phác đồ Methotrexate đơn thuần không có bệnh nhân nào có mức PASI cải thiện ở mức độ tốt và rất tốt”[5].

Theo nghiên cứu Đặng Văn Em và cộng sự (2019), nghiên cứu trên 70 bệnh nhân vảy nến thể mảng mức độ vừa và nặng ở Việt Nam bằng uống Methotrexat 7,5mg/tuần kết hợp chiếu NB-UVB cho thấy: giảm tỷ lệ PASI ở nhóm Methotrexate đơn thuần điểm PASI từ 16,66 ± 5,2 xuống 7,06 ± 2,8 và đạt 57,62% và nhóm kết hợp Methotrexat với NB-UVB từ 17,39 ± 6,3 xuống 5,48 ± 2,6  chiếm 68,49%, trong đó kết quả tốt chiếm 28,58%, vừa 68,57%, kém 2,85% ở nhóm Methotrexat kết hợp NB-UVB, so kết quả điều trị bằng Methotrexat đơn thuần tốt chiếm 2,85%, vừa 71,4% và kém 25,72% [10].

Shamim Ara và cộng sự (2020), hiệu quả uống Methotrexat đơn thuần so với uống Methotraxat kết hợp NBUVB trong điều trị vảy nến lòng bàn tay, chân trong 12 tuần ở Bangladesh có kết quả như sau: điểm PASI từ 12,19 ± 2,65 xuống 3,66 ± 2,11 ở nhóm Methotrexat + NBUVB đạt hiệu quả 44,44%, trong đó kết quả rất tốt chiếm 15,6%, khá 28,9%, vừa 0%, không đáp ứng 0%, trong khi đó điểm PASI từ 10,39 ± 2,49 xuống 6,51 ± 2,04 nhóm Methotrexat đơn thuần đạt hiệu quả 13,3% trong đó rất tốt 0%, tốt 71,1%, khá 13,3%, vừa 13,3% và không đáp ứng 2,2% [12].

          Như vậy, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự nghiên cứu của các tác giả trên.

IV. KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu 40 bệnh nhân vảy nến thông thường mức độ vừa, nặng điều trị bằng Methotrexat và 40 bệnh nhân điều trị bằng Methotrexat kết hợp PUVA tại Bệnh viện Phong Da liễu Trung Ương Quy Hòa năm 2018-2020, chúng tôi có những kết luận như sau:

– Methotrexat + PUVA tốt hơn (52,8%) nhóm Methotrexat đơn thuần (40,6%).

– Mức độ sạch tổn thương hay tỷ lệ giảm PASI ở nhóm Methotrexat + PUVA hiệu quả hơn nhóm Methotrexat đơn thuần.

V. KIẾN NGHỊ

Sau khi đánh gía hiệu quả điều trị vảy nến thông thường mức độ vừa, nặng bằng Methotrexat đơn thuần và kết hợp PUVA  tại Bệnh viện Phong Da liễu Trung Ương Quy Hòa, chúng tôi có kiến nghị như sau: cần nghiên cứu sâu hơn và rộng hơn thể ở một số bệnh tự miễn và các bệnh mạn tính khác.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bộ môn Da liễu-Học Viện Quân Y (2001). Vảy nến. Giáo trình bệnh da và hoa liễu, Nhà xuất bản Quân đội nhân dân, Hà Nội, trang 335-344.
2. Bộ Y tế – Dược Thư Quốc gia Việt Nam(2018). Methotrexat, Methoxsalen. Nhà xuất bản Y học- Hà Nội, trang 962-967.
3. Bộ Y tế (2015). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh da liễu, (Ban hành kèm theo Quyết định số 75/QĐ-BYT ngày 13/01/2015).
4. Bộ Y tế (2017). Quy trình điều trị bệnh da bằng PUVA toàn thân. Hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành da liễu, trang 49-52.
5. Huỳnh Thị Xuân Tâm (2020). Nghiên cứu hiệu quả điều trị bệnh vảy nến thông thường có hội chứng chuyển hóa bằng Methotrexate kết hợp Metformin. Luận án tiến sĩ Y học, chuyên ngành da liễu. Viện nghiên cứu khoa học y dược lâm sàng 108, Bộ Quốc Phòng.
6. Lê Hữu Doanh (2010). Ứng dụng ánh sáng trong điều trị bệnh da. Sức Khỏe và đời sống [02/01/2010].
7. Lê Trích Bách (2017). Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị bệnh vảy nến tại Bệnh viện da liễu Thanh Hóa. Luận văn dược sĩ chuyên khoa cấp I. Trường đại học dược Hà Nội.
8. Nguyễn Thị Kim Oanh (2007). Nghiên cứu ảnh hưởng của bệnh vảy nến đến chất lượng cuộc sống của người bệnh. Tạp chí Y dược lâm sàng 108, số 5, trang 80-85. 2010.
9. Trần Văn Tiến (2004). Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và miễn dịch tại chỗ của vảy nến thể thông thường. Luận án tiến sĩ y học, chuyên ngành da liễu. Trường Đại học Y Hà Nội.
10. Em Dang Van and et al (2019). Successful Psoriasis Treatment Using  NB-UVB with Methotrexate: The Vietnamese Experience. Journal of Medical Sciences. 2019 Jan 30;7(2):253-255.
11. Richard G. Langley et al. (2004), “Evaluating psoriasis with Psoriasis Area and Severity Index, Psoriasis Global Assessment, and Lattice System Physician’s Glo al Assessment”, Journal of the American Academy of Dermatology(51), pp. 563-56.
12. Shamim Ara and et al (2020). Efficacy of oral methotrexate (MTX) monotherapy vs oral MTX plus narrowband ultraviolet light B  phototherapy in palmoplantar psoriasis. Dermatologic Therapy.2020;e 13486.
13. Shehzad, T and et al (2004). Efficacy of Concomitant Use of PUVA and Methotrexate in Disease Clearance Time in Plaque Type Psoriasis. J Pak Med Assoc. 2004 Sep;54(9):453-5.
14. Timonen P. Psoriasis area and severity index. Br J. Dermatol 1990; 122 (Suppl 36):33-9
15. World Health Organization (2016). Global Report on Psoriasis. World Health Organization,  26 October 2016, pp 1-48.