TẦM SOÁT LAO TIỀM ẨN

Ths.Nguyễn Thị Bình

Khoa Vi sinh Miễn Dịch

Khống chế  bệnh lao là một thách thức của y tế thế giới cũng như tại Việt Nam. Mục tiêu của ngành y tế là đến năm 2030 sẽ giải quyết vấn đề này. Một trong những giải pháp để thực hiện mục tiêu này là phát hiện và điều trị sớm không chỉ cho những trường hợp  lao bệnh mà ngay những trường hợp lao mới nhiễm, chưa chuyển sang giai đoạn lao tiến triển mà ta gọi là lao tiềm ẩn

Lao tiềm ẩn (LTBI: Latent TB infection) là một trạng thái đáp ứng miễn dịch liên tục với sự kích thích bởi các kháng nguyên Mycobacterium tuberculosis mà không có bằng chứng về triệu chứng trên lâm sàng (1).

Vì đây chỉ là phản ứng miển dịch nên sẽ không gây lây nhiễm bệnh cho người khác, nhưng lao tiềm ẩn có nguy cơ phát triển thành thể  bệnh lao hoạt động và trở thành  nguồn lây truyền bệnh. Một phần ba dân số thế giới được ước tính là bị lây nhiễm bởi M. tuberculosis (Latent TB infection:LTBI). Phần lớn những người bị nhiễm này  không có dấu hiệu hoặc triệu chứng của bệnh lao và không gây lây nhiễm bệnh cho người khác, nhưng họ có nguy cơ phát triển thành  bệnh lao hoạt động và sẽ trở thành  nguồn lây truyền bệnh trong cộng đồng (1).

5-10%  bệnh nhân  lao tiềm ẩn  trong vòng  5 năm đầu tiên  sẽ trở thành bệnh lao. Tuy nhiên nguy cơ để trở thành bệnh lao phụ thuộc vào nhiều yếu tố nhưng quan trọng nhất là tình trạng  miển dịch của cá thể (1).

I. PHÂN BIỆT  THỂ LAO BỆNH (TB DISEASE) VÀ LAO TIỀM ẨN (LTBI)

Hiện nay chưa  có xét nghiệm nào làm tiêu chuẩn vàng để xác định trực tiếp LTBI , mà chỉ xác  định gián tiếp qua phản ứng kháng nguyên – kháng thể hay định lượng các chất được giải phóng trong quá trình phản ứng miển dịch (1).

II. ĐỐI TƯỢNG SÀNG LỌC XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN

Với tình hình dịch tể hiện nay, 1/3 dân số thế giới bị nhiễm lao. Việc chẩn đoán và điều trị cho tất cả đối tượng nhiễm lao là không khả thi. Do đó việc sàng lọc các nhóm cộng đồng có nguy cơ phơi nhiễm với bệnh lao cũng như nhóm có nguy cơ chuyển từ lao tiềm ẩn sang thể lao bệnh là cần thiết (2).

1. Có khả năng tăng nguy cơ phơi nhiễm với TB

• Tiếp xúc gần với người bệnh lao phổi
• Di dân từ các quốc gia có dịch tể lao cao
• Làm việc hay sống trong các cơ sở có người có nguy cơ bệnh lao cao: trại vô gia cư, nhà dưỡng lão, bệnh viện Lao –HIV

2. Nguy cơ chuyễn LTBI thành bệnh lao

• Nhiễm HIV
• Sử dụng ma tuý dạng chích
• Sụt cân (10%)
• Silicosis
• Suy thận hay chạy thận
• Đái tháo đường
• Cắt dạ dày hay ruột non.
• Ghép tạng
• Dùng thuốc corticoid kéo dài hay thuốc ức chế miển dịch
• Ung thư đầu cổ

Theo WHO, cần cân nhắc giữa lợi ích việc sàng lọc đối tượng để chẩn đoán và điều trị lao tiềm ẩn làm giảm tỷ lệ lao tiềm ẩn chuyển sang thể lao bệnh, ngăn chặn nguồn lây, khống chế bệnh lao và nguy cơ về tác dụng phụ của thuốc, biến chứng tử vong cũng như tính khả thi về triển khai kỷ thuật xét nghiệm và kinh tế y tế (1).

III. CHẨN ĐOÁN

1. Test phản ứng lao tố  (TST: TUBERCULIN SKIN TEST)

Tiêm dưới da  0,1 ml  5 TU (tuberculin unit) PPD (purified protein derivative) .Đọc  kết quả sau 48-72 giờ, đo đường kính quầng đỏ nơi tiêm. Ghi kết quả bằng mm.

Kết quả

≥ 5mm , được xem là dương tính đối với nhóm bệnh nhân:

• Nhiễm HIV,
• Người đang điều trị bằng liệu pháp ức chế miễn dịch
• Mới tiếp xúc gần với người bị lao AFB(+)
• Thay đổi tổn thương xơ tương ứng với lao trước đây

≥ 10mm , được xem là dương tính đối với nhóm bệnh nhân:

• Tiêm chích ma tuý nhưng HIV(-)
• Nhân viên y tế (nhà dưỡng lão, HIV, Lab TB )
• Có nguy cơ tiến triển qua TB: Silicosis, suy thận hay đang chạy thận, đái tháo đường, cắt dạ dày hay cắt nối ruột non

≥ 15mm , được xem là dương tính đối với nhóm bệnh nhân:

• Người không có nguy cơ mắc bệnh lao

– Dương tính giả: nhiễm vi khuẩn lao không điển hình (NTM), tiêm vaccine BCG trước đó.

– Âm tính giả:  do suy giảm miễn dịch, mới nhiễm lao (dưới 8 tuần), tiền sử nhiễm lao trước đó quá lâu, trẻ dưới 6 tháng.

– Hiện tượng Booster (hiện tượng Booster có phản ứng tối đa khi làm test Lao lần 2 sau test lần đầu 1 – 5 tuần đến 2 năm): một số bệnh nhân có thể có phản ứng lao tố âm tính vì được làm cách xa nhiều năm sau khi bị nhiễm Mycobacterium tuberculosis, nhưng có thể có phản ứng dương tính  lại sau đó  vì xét nghiệm  lần đầu đã kích thích khả năng đáp ứng với test.

– Hiện tượng phản ứng lao tố chuyển  dương (tiến hành lần 2 kể từ tuần thứ 8 sau lần tiếp xúc cuối cùng với người mắc lao hoạt động): là hiện tượng thay đổi phản ứng lao tố trong vòng hai năm: chuyên đảo từ âm tính thành dương tính, hoặc tăng đường kính phản ứng >10mm (2).

2. IGRA (Interferon Gamma Release Assay)

Nguyên lý: Khi bệnh nhân bị nhiễm vi khuẩn lao (MT), 2 kháng nguyên của MT người là ESAT-6 (Early Secretory Antigen Target- 6), và CFP-10 (Culture Filtrate Protein- 10 ) kích thích CD₄ sản xuất ra IFN- γ (2).

Có 2 loại xét nghiệm IGRA:

• T-SPOT. TB: định lượng các tế bào T tiết INF- γ. Cho kết quả âm tính, dương tính, không xác định và nghi ngờ
• QUANTIFERON-TB: đo nồng độ IFN- γ bởi ELISA. Cho kết quả: âm tính, dương tính, không xác định

Lựa chọn test để sàng lọc nhiễm lao tiềm ẩn:

• Cả hai test này đều có thể được áp dụng chẩn đoán cho mọi trường hợp nghi lao tiềm ẩn.

+ Phản ứng lao tố: ưu tiên cho trẻ em < 5 tuổi

• Việc làm đồng thời cả Mantoux và IGRA không được khuyến cáo một cách thường quy nhưng có thể có ích trong một số trường hợp (2):

+ Đối tượng nguy cơ cao nhiễm lao mà xét nghiệm  thứ nhất  âm tính hoặc không phiên giải được kết quả,

+ Xét nghiệm thứ nhất dương tính nhưng nghi ngờ BCG hay dương tính giả

IV. KẾT LUẬN:

Chẩn đoán và điều trị LTBI là một trong những giải pháp trong chiến lược thanh toán bệnh lao. Cần sàng lọc đối tượng thuộc nhóm nguy cơ để chẩn đoán và giám sát việc tuân thủ điều trị cũng như theo dõi tác dụng phụ của thuốc trong điều trị LTBI

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. WHO  (2018). Guidelines on the management of latent tuberculosis infection, World Health Organization
2. Centers for Disease Control and Prevention (2017). Latent TB Infection and TB Disease.
3. Bộ Y Tế (2018). Hướng dẩn chẩn đoán, điều trị và dự phòng bệnh lao